Calculadora del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno (A-a)

En dos pasos. Primero se estima el oxígeno alveolar con la ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂ × (presión barométrica − 47) − PaCO₂ / 0,8, donde 47 mmHg es la presión de vapor de agua de la vía aérea saturada a 37 °C y 0,8 es el cociente respiratorio. Después se resta la PaO₂ de la gasometría: A-a = PAO₂ − PaO₂. Por ejemplo, a nivel del mar (760 mmHg) con aire ambiente (FiO₂ 0,21), una PaCO₂ de 40 mmHg y una PaO₂ de 80 mmHg: PAO₂ = 0,21 × (760 − 47) − 40 / 0,8 = 149,73 − 50 = 99,73 mmHg, y el gradiente es 99,73 − 80 = 19,7 mmHg.

No hay un número único, y las fuentes discrepan. StatPearls estima el gradiente esperado con (edad + 10) / 4, que es la fórmula que aplica esta calculadora: a los 20 años da 7,5 mmHg y a los 70 años, 20 mmHg. LITFL propone edad / 4 + 4 como estimación conservadora y describe que un adulto joven no fumador respirando aire ambiente suele tener entre 5 y 10 mmHg, con un aumento aproximado de 1 mmHg por cada década vivida. El widget de MSD Manuals usa una tercera variante, 2,5 + 0,21 × edad. Trata cualquiera de las tres como una referencia orientativa, no como un umbral diagnóstico.

Un gradiente elevado indica que el oxígeno no está pasando bien del alvéolo a la sangre: según StatPearls, cualquier patología de la unidad alvéolo-capilar lo eleva, e incluye neumonía, SDRA, edema pulmonar, embolia pulmonar, enfermedad intersticial y cortocircuitos. Un gradiente normal en un paciente hipoxémico apunta a que el intercambio está conservado y el problema es otro: hipoventilación, donde el CO₂ desplaza al oxígeno del alvéolo, o una presión inspirada de oxígeno baja, como ocurre en la altitud. Esa distinción es la principal utilidad clínica del gradiente, porque estrecha mucho el diagnóstico diferencial de la hipoxemia.

Porque la presión barométrica entra directamente en la ecuación y en buena parte de Latinoamérica no son 760 mmHg. En ciudades de altura como Bogotá, Ciudad de México, Quito o La Paz la presión es sensiblemente menor, de modo que la PAO₂ real es más baja. Si calculas con 760 en un paciente que está en altura, sobreestimas el oxígeno alveolar y el gradiente sale falsamente elevado, lo que puede llevarte a buscar una patología del intercambio que no existe. Introduce la presión barométrica local que reporte tu laboratorio; a nivel del mar deja los 760 mmHg.

Porque el valor normal del gradiente no es una cifra fija que se pueda tabular. Depende de la edad —15 mmHg es esperable a los 70 años y claramente anormal a los 20— y depende de la FiO₂, ya que StatPearls estima que el gradiente sube entre 5 y 7 mmHg por cada 10 % de aumento de la FiO₂. A eso se suma que las fuentes publican fórmulas distintas para el valor esperado. Una tabla de severidad sobre el valor crudo clasificaría mal a muchos pacientes, así que la calculadora entrega el gradiente medido junto al esperado para la edad y deja la interpretación al contexto clínico.

Los 47 mmHg son la presión de vapor de agua en la vía aérea cuando el gas inspirado está completamente humidificado a la temperatura corporal de 37 °C; se restan de la presión barométrica porque ese vapor ocupa parte de la presión total y no está disponible para el oxígeno. El 0,8 es el cociente respiratorio, la relación entre el CO₂ producido y el oxígeno consumido, y ajusta cuánto oxígeno alveolar queda desplazado por el CO₂. Ambos son constantes en esta calculadora: LITFL y Deranged Physiology los publican con esos valores. Ten en cuenta que el cociente respiratorio varía con la dieta y el estado metabólico, y que StatPearls escribe un valor promedio algo distinto (0,82).

La causa más frecuente es que existen dos formas de la ecuación del gas alveolar. Esta herramienta usa la abreviada, PAO₂ = FiO₂ × (Pb − PH₂O) − PaCO₂ / R, que es la que publican StatPearls, LITFL y Deranged Physiology. Otras calculadoras, entre ellas el widget de MSD Manuals, usan la forma completa, PAO₂ = FiO₂ × (Pb − PH₂O) − PaCO₂ × [FiO₂ + (1 − FiO₂) / R], que reparte el término de CO₂ y devuelve un gradiente algo menor: unos 2 mmHg de diferencia con aire ambiente y hasta unos 10 mmHg con FiO₂ de 1,0. StatPearls señala que la ecuación completa no aporta una mejora relevante de exactitud en la práctica clínica. La otra fuente de diferencias es la fórmula del valor esperado por edad, donde también hay tres variantes en circulación.

No en un paciente real: la PaO₂ arterial no puede superar a la PAO₂ alveolar, porque el oxígeno de la sangre viene del alvéolo. Si el cálculo da un número negativo, hay un dato mal introducido. Lo más común es una FiO₂ que no corresponde al soporte que tenía el paciente cuando se tomó la muestra —por ejemplo, calcular como aire ambiente una gasometría tomada con oxígeno suplementario—, una presión barométrica equivocada o unidades cruzadas entre mmHg y kPa. Por eso esta calculadora no imprime el número negativo: avisa y te dice qué revisar.