Calculadora de déficit de agua libre en la hipernatremia

Con la fórmula estándar: déficit de agua (L) = agua corporal total × [(sodio sérico ÷ sodio deseado) − 1]. El agua corporal total se estima multiplicando el peso actual en kilogramos por una fracción que depende de la edad y el sexo: 0,6 en niños y hombres no ancianos, 0,5 en mujeres no ancianas y hombres ancianos, y 0,45 en mujeres ancianas. Por ejemplo, en un hombre de 60 años y 70 kg con un sodio de 160 mEq/L y un objetivo de 140, el agua corporal total es 0,6 × 70 = 42 L y el déficit es 42 × (160 ÷ 140 − 1) = 6,0 L. Ese volumen es solo el déficit: hay que sumarle el mantenimiento y las pérdidas en curso.

Porque el despeje cambia según qué agua corporal total se use. La forma que aplica esta calculadora, agua corporal total × [(sodio sérico ÷ sodio deseado) − 1], es exacta si el agua corporal total se estimó con el peso actual, ya deshidratado; es la que publica StatPearls y la que implementan las calculadoras de cabecera. Adrogué y Madias imprimen en el NEJM la variante agua corporal total × (1 − [140 ÷ sodio sérico]), que es exacta si el agua corporal total corresponde al peso previo a la pérdida. Con los mismos números las dos difieren por el factor sodio sérico ÷ sodio deseado, alrededor de un 14 % con un sodio de 160. Esta ficha pide peso actual y usa la forma estándar, que además da el déficit mayor de las dos, coherente con la crítica de Adrogué y Madias de que la fórmula convencional subestima la reposición.

Adrogué y Madias recomiendan una caída del sodio sérico de 10 mEq/L por día en todo paciente cuya hipernatremia no se haya instalado en cuestión de horas, con un ritmo máximo de 0,5 mEq/L por hora, y fijan la meta del tratamiento en un sodio de 145 mEq/L. StatPearls plantea repartir el déficit estimado en 48 a 72 horas, con un descenso que no supere 12 mEq en 24 horas. La excepción son las hipernatremias agudas, de pocas horas —por ejemplo, una sobrecarga accidental de sodio—, donde la corrección rápida mejora el pronóstico sin aumentar el riesgo de edema cerebral, porque el cerebro todavía no acumuló osmolitos. Si aparecen convulsiones durante la corrección, hay que suspender los líquidos hipotónicos.

La vía preferida es la oral o por sonda de alimentación; si ninguna es viable, se administra por vía intravenosa. Solo son apropiados los líquidos hipotónicos: agua pura, dextrosa al 5 %, cloruro de sodio al 0,2 % y cloruro de sodio al 0,45 %. Cuanto más hipotónico sea el infusato, menor el volumen necesario, y como el riesgo de edema cerebral aumenta con el volumen infundido, conviene restringirlo al mínimo que corrija la hipertonicidad. La solución salina isotónica al 0,9 % no sirve para tratar la hipernatremia: su única indicación es una depleción del volumen extracelular con compromiso hemodinámico, y una vez estabilizado el paciente debe sustituirse por un líquido hipotónico.

Porque el resultado son litros de agua, no un puntaje de riesgo. Cuántos litros representan una situación grave depende del peso del paciente —los mismos 4 litros no significan lo mismo en alguien de 50 kg que en alguien de 100—, de la rapidez con que se instaló la hipernatremia y de las pérdidas que siguen ocurriendo. Ninguna fuente primaria publica cortes de gravedad ni mortalidad por litros de déficit. En lugar de inventar bandas con una precisión que las fuentes no respaldan, la herramienta entrega el volumen, el descenso de sodio que implica y un ritmo orientativo de reposición, y deja la interpretación al contexto clínico.

Sirve como punto de partida, pero subestima la reposición necesaria. La fórmula del déficit de agua supone una pérdida de agua pura; cuando la hipernatremia proviene de líquido hipotónico —vómito, aspiración nasogástrica, diarrea, diuresis osmótica por glucosa, urea o manitol— también se perdió sodio, y el déficit real de líquido es mayor que el que calcula la ecuación. Adrogué y Madias señalan esa limitación como una de las razones para no recomendar la fórmula convencional y proponer en su lugar el cálculo del efecto de 1 litro de cada solución sobre el sodio sérico, que además permite incorporar el potasio del infusato.