Calculadora del gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA / SAAG)

Se resta la albúmina del líquido ascítico a la albúmina sérica, con las dos muestras obtenidas de forma simultánea: GASA = albúmina sérica − albúmina del líquido ascítico. No hay coeficientes ni ajustes de por medio, es una resta directa. Por ejemplo, con una albúmina sérica de 3,5 g/dL y una albúmina del líquido de 1,8 g/dL, el gradiente es 3,5 − 1,8 = 1,7 g/dL, un gradiente alto. Si tu laboratorio reporta en g/L, el cálculo es idéntico: 35 g/L − 18 g/L = 17 g/L, y el corte pasa de 1,1 g/dL a 11 g/L. Esta calculadora convierte las unidades antes de restar.

Indica hipertensión portal con una precisión cercana al 97 %. Según la tabla 4 de la guía de la AASLD (2021), las causas posibles con un gradiente alto son la ascitis de la cirrosis, la relacionada con metástasis hepáticas masivas y la relacionada con el compromiso hepático de la insuficiencia cardiaca derecha. El gradiente confirma que hay hipertensión portal, pero no dice cuál de las tres es: para eso el siguiente dato es la proteína total del líquido ascítico. En cualquier caso, un gradiente alto no descarta una infección del líquido, que se busca aparte con el recuento de neutrófilos y el cultivo.

Indica que la ascitis no se debe a hipertensión portal y orienta el estudio hacia el peritoneo. La tabla 4 de la AASLD (2021) lista como causas posibles la carcinomatosis peritoneal, la peritonitis tuberculosa y otras condiciones clínicas. El algoritmo diagnóstico de la guía propone continuar con citología, baciloscopia y adenosina desaminasa en el líquido, e imagen abdominal; si el diagnóstico sigue sin aclararse, con laparoscopia y biopsia peritoneal. Es un resultado que cambia por completo la conducta, porque el manejo de la ascitis por hipertensión portal no aplica aquí.

Con la proteína total del líquido ascítico, que se mide en la misma muestra. La AASLD (2021) señala que una proteína alta en el líquido, por encima de 2,5 g/dL, apoya un origen cardiaco; su algoritmo diagnóstico separa el gradiente alto en dos ramas según ese mismo corte de 2,5 g/dL: por debajo se estudia como cirrosis, con imagen abdominal y elastografía; por encima se estudia como causa postsinusoidal, con doppler de venas suprahepáticas y ecocardiograma, y si hace falta con venografía hepática, medición del gradiente de presión venosa hepática o biopsia hepática transyugular. La explicación fisiológica es que en la insuficiencia cardiaca los sinusoides hepáticos conservan su permeabilidad normal y dejan escapar linfa rica en proteínas.

Porque clasificaba mal a casi la mitad de los pacientes. Runyon y colaboradores compararon las dos aproximaciones sobre 901 pares de muestras de suero y líquido ascítico (Ann Intern Med, 1992): el gradiente de albúmina acertó el 96,7 % de las veces y el concepto exudado-trasudado, definido por la proteína total del líquido, solo el 55,6 %. El motivo es que dos escenarios frecuentes rompen la regla en direcciones opuestas: la mayoría de las muestras infectadas de forma espontánea, que se esperaría que fueran exudados, tenían proteína baja; y la mayoría de las de ascitis cardiaca, que se esperaría que fueran trasudados, tenían proteína alta. Los autores concluyeron que el concepto debía descartarse, aunque la proteína total del líquido sigue siendo un complemento útil.

La evidencia disponible sugiere que conviene ser prudente. La cifra clásica del 97 % viene de una serie estadounidense de 901 pares de muestras con causas de ascitis bien caracterizadas. Al evaluarlo en una cohorte mexicana de 87 pacientes, Cervantes Pérez y colaboradores (JGH Open, 2020) encontraron para el corte de 1,1 g/dL una sensibilidad del 66 % y una especificidad del 86 %, con una precisión diagnóstica reportada del 57 %: un tercio de los pacientes con ascitis por hipertensión portal quedó mal clasificado. En ese estudio la albúmina del líquido ascítico por sí sola discriminó mejor que el gradiente. No es motivo para dejar de calcularlo —sigue siendo el estándar de las guías—, pero sí para no cerrar el diagnóstico solo con este número cuando el cuadro clínico no encaja.