Predicción de infarto de miocardio sin onda Q

Predice la probabilidad de que un paciente con síndrome isquémico agudo tenga un infarto de miocardio sin onda Q en lugar de una angina inestable, con la información disponible al momento de la presentación. Cannon y colaboradores la derivaron porque el infarto sin onda Q conlleva mayor riesgo de muerte, reinfarto y otras complicaciones que la angina inestable, y esa distinción no es evidente en la cabecera. Su utilidad es calibrar la sospecha inicial mientras llegan los biomarcadores. No sustituye la medición de troponina ni el juicio clínico.

Cada factor presente vale 1 punto, para un total de 0 a 4: ausencia de angioplastia coronaria previa, duración del dolor de 60 minutos o más, desviación del segmento ST en el electrocardiograma que califica al paciente, y angina de reciente comienzo. En el análisis de regresión logística del artículo original los odds ratio fueron 3,3 para la ausencia de angioplastia previa, 2,9 para la duración del dolor, 2,0 para la desviación del ST y 1,7 para la angina reciente. La regla los iguala a 1 punto cada uno para que se pueda aplicar de memoria, a costa de perder ese matiz de peso.

Resulta contraintuitivo, porque en la mayoría de las escalas el antecedente de revascularización agrava el pronóstico. La diferencia está en lo que se pregunta: aquí no se estima el riesgo de un evento futuro, sino cuál de dos diagnósticos explica el cuadro actual. En la cohorte TIMI III la ausencia de angioplastia previa fue el predictor independiente de mayor peso de infarto sin onda Q frente a angina inestable, con un odds ratio de 3,3. Es un hallazgo estadístico del modelo: el artículo lo reporta como tal y no lo atribuye a un mecanismo concreto, así que conviene leerlo como una asociación observada en esa población y no como una explicación fisiopatológica.

Para la cohorte completa del TIMI III, las probabilidades de infarto sin onda Q fueron 7,0 % con 0 factores, 19,6 % con 1, 24,4 % con 2, 49,9 % con 3 y 70,6 % con 4. El salto más grande está entre 2 y 3 factores, donde la probabilidad pasa de aproximadamente uno de cada cuatro pacientes a uno de cada dos. Conviene leer el extremo bajo con cuidado: 0 factores no significa ausencia de infarto, sino un 7,0 %, cifra suficiente para solicitar biomarcadores de todas formas.

Se usa con reservas. La regla se derivó en 1995 y en esa cohorte el infarto sin onda Q se documentó por elevación de CK-MB, presente en el 33 % de los pacientes. La troponina de alta sensibilidad detecta necrosis miocárdica menor y reclasifica como infarto a pacientes que en el TIMI IIIB habrían quedado etiquetados como angina inestable, de modo que las cinco probabilidades corresponden a una definición de infarto más estrecha que la actual. Cuando la troponina está disponible, es ella la que define el diagnóstico. La regla conserva valor como orientación en la primera evaluación, antes de tener el resultado.

Son conceptos cercanos pero no idénticos. «Infarto sin onda Q» es una clasificación electrocardiográfica retrospectiva: se determina por la ausencia de ondas Q patológicas en la evolución del trazado. «Infarto sin elevación del ST» (IAMSEST) es una clasificación al momento de la presentación, según haya o no elevación del ST en el electrocardiograma inicial, y es la que se usa hoy porque orienta la decisión terapéutica inmediata. La mayoría de los infartos sin onda Q corresponden a IAMSEST, pero el artículo original habla en los términos de su época y así se mantienen aquí.

Se toma la duración del episodio de dolor isquémico en reposo que motiva la consulta, y el corte está en 60 minutos inclusive: un episodio de exactamente 60 minutos ya suma el punto. La calculadora acepta el dato en minutos o en horas y hace la conversión, para evitar el error de resolver el umbral de cabeza. Ten en cuenta que la cohorte de derivación exigía dolor en reposo dentro de las 24 horas previas; un cuadro más antiguo queda fuera del marco en que se validaron estas probabilidades.