Calculadora de sodio corregido en hiperproteinemia (pseudohiponatremia)

En dos pasos. Primero se estima el contenido de agua del suero con la ecuación empírica de Waugh: 100 × agua = 99,1 − 0,73 × proteínas totales (g/dL) − 1,03 × lípidos totales (g/dL). Después se divide el sodio reportado entre esa fracción de agua, lo que da el sodio por litro de agua sérica, y se multiplica por 0,93 para devolverlo a la escala en la que los equipos reportan el sodio sérico. Por ejemplo, con un sodio medido de 128 mEq/L, proteínas totales de 12 g/dL y lípidos normales de 0,3 g/dL, el agua sérica es 90,0 %, el sodio en agua sérica es 142,2 mmol/L y el sodio corregido queda en 132,2 mEq/L: el equipo estaba subestimando el sodio en 4,2 mEq/L.

Porque el sodio circula exclusivamente en el agua del suero, no en la fracción sólida. En condiciones normales el agua ocupa el 93 % del volumen del suero y los sólidos —proteínas y lípidos— el 7 % restante. Los electrodos ion-selectivos indirectos diluyen la muestra antes de medir y, al calcular el resultado, asumen ese 93 % para todas las muestras. Si las proteínas suben mucho, el agua sérica baja: hay menos volumen que contiene sodio en el mismo mililitro de suero, el equipo mide correctamente pero convierte con el supuesto equivocado, y reporta un sodio bajo. La concentración de sodio en el agua sérica, que es la que determina el movimiento de agua a través de las membranas celulares, no cambió. A ese fenómeno se le llama efecto de exclusión de electrolitos.

Cuando el sodio bajo no cuadra con el paciente. La combinación típica es un sodio reportado bajo por el autoanalizador de química, ausencia de síntomas atribuibles a hiponatremia, osmolalidad sérica medida normal y una brecha osmolar amplia, en alguien con una causa conocida de hiperproteinemia o hiperlipidemia. Aziz y colaboradores recomiendan que, si el laboratorio usa electrodo indirecto, todo sodio menor de 137 mmol/L se examine para determinar si es hiponatremia verdadera o pseudohiponatremia. La confirmación es medir el sodio con electrodo directo: si ese valor es mayor que el del indirecto, el diagnóstico está hecho.

La magnitud del artefacto crece con la separación entre los sólidos séricos y su valor normal, que ronda 8 g/dL de proteínas y 0,3 g/dL de lípidos. Con proteínas de 8 g/dL la corrección es prácticamente nula. Con 12 g/dL y un sodio de 128 mEq/L la corrección ronda 4 mEq/L, y con 16 g/dL supera los 8 mEq/L: ahí es donde un sodio aparentemente en rango de tratamiento resulta ser normal. Los valores muy altos se ven sobre todo en el mieloma múltiple, en la macroglobulinemia de Waldenström y tras infusiones de inmunoglobulina intravenosa.

Porque no coincide con la ecuación que usa la literatura revisada por pares. Esa regla simplificada —restar 8 a las proteínas totales en g/dL y multiplicar por 0,25— aparece en algunas calculadoras clínicas, incluido el widget de EBMcalc que distribuye MSD Manuals, pero predice un artefacto mucho menor que el de la ecuación de agua sérica de Waugh, que es la que reproducen las revisiones actuales sobre pseudohiponatremia. Con proteínas de 12 g/dL y un sodio de 128 mEq/L la diferencia entre ambas es de 1,0 frente a 4,2 mEq/L. Ante esa discrepancia, esta ficha implementa la ecuación de la fuente primaria y no promedia ni mezcla las dos.

No, es opcional. Si lo dejas vacío se asume el valor normal de 0,3 g/dL, que es el que reportan las fuentes para el suero sin hiperlipidemia, y la corrección queda atribuida solo a las proteínas. Llénalo cuando el paciente además tenga hiperlipidemia —quilomicronemia, hipertrigliceridemia grave, colestasis con lipoproteína X—, porque los lípidos producen el mismo artefacto y con un coeficiente mayor (1,03 frente a 0,73). El dato que pide el campo son lípidos totales, es decir colesterol, triglicéridos y fosfolípidos sumados, no triglicéridos aislados.

Es un error con daño documentado. La pseudohiponatremia no requiere tratamiento dirigido al sodio, porque el sodio del agua sérica siempre fue normal; el problema es la condición que elevó los sólidos del suero. Se han reportado casos en los que se restringió el aporte de líquidos o se infundió solución salina, y con la infusión de solución hipertónica se han descrito manifestaciones neurológicas graves y muertes, por una elevación rápida del sodio del agua sérica hasta niveles extremos en pacientes que partían de un sodio real normal. Por eso el primer paso ante un sodio bajo inesperado es preguntarse por el método de medición, no iniciar corrección.

La ecuación funciona en ambas direcciones, pero el fenómeno se llama distinto. Con proteínas bajas —hipoalbuminemia, síndrome nefrótico, hepatopatía, hemodilución— el agua sérica es mayor que el 93 % que asume el equipo y el sodio reportado queda falsamente alto: es la pseudohipernatremia o, más peligrosa, la normonatremia espuria que enmascara una hiponatremia hipotónica real. La calculadora avisa cuando las proteínas están por debajo de 8 g/dL para que interpretes el resultado en ese sentido, pero esta ficha está redactada para el escenario de hiperproteinemia.