España
Consentimiento informado e historia clínica para psicólogos en España: qué exige la ley (y qué no)
La Ley 41/2002 te alcanza en consulta privada: cubre los centros sanitarios privados y, desde 2011, el psicólogo es profesión sanitaria titulada siempre que al grado sume el Máster en Psicología General Sanitaria o la especialidad en Psicología Clínica. De ahí salen las tres respuestas: consentimiento verbal, cinco años de conservación como mínimo y acceso del paciente con dos límites.
En corto. El consentimiento es verbal por regla general (art. 8.2), la historia clínica se conserva cinco años como mínimo desde el alta de cada proceso (art. 17.1) y, si ejerces solo, la custodia es tuya (art. 17.5).
Última revisión normativa: 17 de agosto de 2026. Información de referencia para profesionales de la salud; no sustituye asesoría legal. Verifica la vigencia antes de aplicarla.
Normas que aplican
Ley básica de autonomía del paciente. Regula el consentimiento informado, el contenido de la historia clínica, su conservación y el derecho de acceso.
Publicada en el BOE núm. 274, de 15 de noviembre de 2002; entrada en vigor el 16 de mayo de 2003. La última actualización del texto consolidado es del 1 de marzo de 2023.
Su disposición adicional séptima crea el Psicólogo General Sanitario como «profesión sanitaria titulada y regulada», condicionada a que, además del grado o la licenciatura en Psicología, se ostente el título oficial de Máster en Psicología General Sanitaria.
- Ley 26/2015, de 28 de julioVigente28 de julio de 2015
Cambió el consentimiento por representación de menores en el art. 9 de la Ley 41/2002 y añadió sus apartados 6 y 7.
Referencia BOE-A-2015-8470, disposición final segunda. Antes de esta ley, ante una actuación de grave riesgo con un menor de 16 o 17 años los padres sólo eran informados.
Protección integral de la infancia frente a la violencia. Impone un deber de comunicación cualificado y añadió el art. 15.5 de la Ley 41/2002.
Adapta el derecho español al Reglamento europeo. Exceptúa del delegado de protección de datos a quien ejerce a título individual (art. 34.1.l).
Trata los datos de salud como categoría especial y habilita su tratamiento asistencial por profesional sujeto a secreto (arts. 9.2.h y 9.3).
- Ley de Enjuiciamiento Criminal (Real Decreto de 14 de septiembre de 1882)Vigente14 de septiembre de 1882
Su art. 262 obliga a denunciar los delitos públicos conocidos por razón de la profesión; el art. 263 exime a abogados y ministros de culto, no a los sanitarios.
Castiga la revelación de secretos por el profesional (art. 199.2) y la omisión del deber de impedir determinados delitos (art. 450).
Norma colegial. Fija el deber de secreto (art. 40) y la custodia personal de los registros escritos y electrónicos (art. 46).
El texto base es de 1987 y lleva tres modificaciones de Junta General: 6 de marzo de 2010, 13 de diciembre de 2014 y 12 de diciembre de 2015, que es la fecha indicada. Hay un proyecto de código nuevo aprobado el 21 de febrero de 2026 que no está en vigor.
Por qué la Ley 41/2002 te alcanza en consulta privada
Es la pregunta previa, y se responde con tres piezas que encajan.
- La ley cubre lo privado. Su artículo 1 regula los derechos y obligaciones de los pacientes, los usuarios y los profesionales, «así como de los centros y servicios sanitarios, públicos y privados».
- El psicólogo es profesión sanitaria, pero con una condición que suele caerse al citar la norma. La disposición adicional séptima de la Ley 33/2011 crea la «profesión sanitaria titulada y regulada» de Psicólogo General Sanitario para los licenciados o graduados en Psicología que trabajan en el sector sanitario «siempre que, además del mencionado título universitario ostenten el título oficial de Máster en Psicología General Sanitaria». La otra puerta es el artículo 6.3 de la Ley 44/2003, para el especialista en Psicología Clínica. Sin una de las dos no eres profesional sanitario, y entonces la cadena que sigue no cierra para ti.
- Tu consulta es un centro sanitario. El Real Decreto 1277/2003 clasifica en su anexo II, apartado C.2.2, las «consultas de otros profesionales sanitarios» como centros sanitarios donde un profesional distinto del médico o el odontólogo realiza actividades sanitarias.
El consentimiento es verbal por regla general
La psicoterapia no es intervención quirúrgica ni es, por sí misma, un procedimiento invasor. Por esas dos vías el escrito no se exige. Pero la tercera cláusula queda abierta —«riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa»— y puede activarse caso a caso, así que nadie puede decirte que el escrito no hace falta nunca.
- El artículo 10.2 gradúa el criterio: «cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente».
- Aunque el consentimiento sea verbal, la información se registra. El artículo 4.1 pide dejar constancia en la historia clínica de la finalidad, la naturaleza, los riesgos y las consecuencias de cada intervención.
- La negativa al tratamiento sí consta siempre por escrito (art. 2.4).
- El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento (art. 8.5).
- Si hay documento escrito, su contenido mínimo está en el artículo 10.1: consecuencias seguras, riesgos por las circunstancias personales o profesionales del paciente, riesgos probables en condiciones normales y contraindicaciones.
- Una tensión que conviene nombrar en voz alta: el artículo 10.1 se dirige a «el facultativo», el 10.2 a «el médico responsable» y el 9.2 a «los facultativos». Ninguno de los tres dice «el psicólogo». Se te aplican porque la Ley 41/2002 se dirige a los profesionales sanitarios y el Psicólogo General Sanitario lo es, pero eso es una extensión razonable y no texto literal. Es el mismo salto que obliga a preguntarse, en México, quién firma un resumen clínico que la norma define como «elaborado por un médico».
«El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.»
Menores: la regla de los 16 y lo que cambió en 2015
Por debajo de esa edad decide el representante legal, y sólo después de haber escuchado la opinión del menor, cuando éste no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención (art. 9.3.c).
Lo que cambió la Ley 26/2015 conviene tenerlo claro, porque circula la versión vieja. Antes, ante una actuación de grave riesgo con un menor de 16 o 17 años, los padres sólo eran informados y su opinión se tenía en cuenta. Desde 2015 el consentimiento lo presta el representante legal «una vez oída y tenida en cuenta la opinión» del menor.
Para el riesgo inmediato hay una vía distinta: el artículo 9.2.b) permite actuar sin consentimiento «cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización», consultando a los familiares cuando las circunstancias lo permitan. Conviene leerlo por lo que es: una excepción al consentimiento para intervenir, no al secreto profesional.
«Cuando se trate de menores emancipados o mayores de 16 años que no se encuentren en los supuestos b) y c) del apartado anterior, no cabe prestar el consentimiento por representación.»
Qué tiene que llevar la historia clínica de un psicólogo
El artículo 15.2 lista dieciséis apartados —de la a) a la o), contando la ñ)—, y su último párrafo salva ocho: los apartados b), c), i), j), k), l), ñ) y o) «sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga». Traducido a una consulta privada de psicología queda así, y conviene no mezclar dos cosas distintas: lo que la ley exceptúa y lo que sencillamente no se da en tu práctica.
- Sí aplican, y sin excepción legal que los salve: la hoja clínicoestadística a); «la anamnesis y la exploración física» d), adaptada, porque la exploración física en sentido médico no procede; la evolución e), que es el núcleo de tus notas; la hoja de interconsulta g) cuando derivas; y los informes de exploraciones complementarias h), si los hay.
- Exceptuados por el último párrafo del 15.2, salvo hospitalización: autorización de ingreso b), informe de urgencia c), consentimiento informado i), informe de anestesia j), informe de quirófano o de registro del parto k), informe de anatomía patológica l), gráfico de constantes ñ) e informe clínico de alta o).
- Distinto es el caso de las órdenes médicas f), la evolución y planificación de cuidados de enfermería m) y la aplicación terapéutica de enfermería n). La ley no las exceptúa: siguen en el contenido mínimo. Lo que ocurre es que no proceden de hecho en una consulta de psicología, porque el psicólogo no prescribe ni presta cuidados de enfermería. Es una razón práctica, no una exención escrita, y la diferencia importa si alguna vez te la discuten.
- El consentimiento informado queda fuera del mínimo exigible salvo hospitalización, pero si existe documento escrito forma parte de la historia, y en Cataluña se conserva quince años.
- Si atiendes a un menor a consecuencia de violencia ejercida sobre él, la historia clínica debe especificar esa circunstancia (art. 15.5, añadido por la Ley Orgánica 8/2021).
- El soporte es indiferente: el artículo 14.2 archiva las historias «cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten», a cambio de garantizar su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.
- Quien lleva la agenda o la facturación no lee las notas: el personal de administración y gestión «sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones» (art. 16.4), y quien accede queda sujeto al deber de secreto (art. 16.6).
«La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.»
Cinco años, desde el alta y como suelo
Cinco años es el suelo estatal. Hay comunidades autónomas con reglas propias y verificamos tres en su texto oficial: Cataluña, Navarra y País Vasco. De las otras catorce no publicamos plazos, porque no los comprobamos; consulta la norma de la tuya.
Cataluña: la Ley 21/2000 exige quince años desde el alta para siete documentos, el primero de ellos «las hojas de consentimiento informado» (art. 12.4), y permite destruir el resto —las notas de evolución incluidas— pasados cinco años (art. 12.6). Decir «en Cataluña son quince años» a secas es inexacto. Su artículo 12.1 sitúa la custodia también en «los profesionales sanitarios que llevan a cabo su actividad de forma individual».
Ese permiso de destrucción tiene un freno, y es la parte que casi nunca se publica. El artículo 12.7 empieza diciendo «no obstante lo establecido por los apartados 4 y 6» y obliga a conservar la documentación relevante a efectos asistenciales, la relevante «especialmente, a efectos epidemiológicos, de investigación o de organización», y en todo caso la que haga falta «a efectos judiciales». O sea: a los cinco años no se destruye por reflejo, primero hay que descartar esos supuestos. Y cuando ejerces de forma individual la decisión de conservar es tuya, no de una dirección médica (art. 12.8).
Navarra: la Ley Foral 17/2010 exige conservar cinco años como mínimo «a contar desde la muerte del paciente» una lista parecida a la catalana pero no igual (art. 61.2). Son seis documentos y no siete —hojas de consentimiento informado, informes de alta, informes quirúrgicos y registro de parto, datos relativos a la anestesia, informes de exploraciones complementarias e informes de necropsia—: falta el informe de anatomía patológica, que Cataluña sí incluye.
País Vasco: el Decreto 38/2012 reproduce el mínimo de cinco años desde el alta del episodio (art. 19.1) y añade algo que casi nunca se cita: la obligación sobrevive al cierre de la consulta (art. 20.1) y, si el profesional fallece, los herederos se subrogan hasta poner las historias a disposición del Colegio (art. 20.2).
La Agencia Española de Protección de Datos lo resume igual: la historia clínica se conserva al menos cinco años desde el alta de cada proceso asistencial, «si bien los plazos de conservación pueden variar entre las Comunidades Autónomas».
- Es un mínimo, no un plazo fijo: la ley dice «durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años», y ese tiempo adecuado puede ser más largo.
- El cómputo arranca en «la fecha del alta de cada proceso asistencial», no en la apertura de la historia ni en la última sesión sin más.
- El artículo 17.2 suma conservación «a efectos judiciales» y por razones epidemiológicas, de investigación o de organización del Sistema Nacional de Salud.
- Si ejerces de manera individual, el responsable de la gestión y la custodia eres tú: lo dice el artículo 17.5 sin intermediarios.
- El estándar del artículo 19 es «un mecanismo de custodia activa y diligente»: no basta con no perder los archivos, hay que poder recuperarlos y comunicarlos cuando corresponde.
«…para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.»
Qué puede ver el paciente, y los dos límites
La Ley 41/2002 no define qué es una anotación subjetiva. La única definición legal en España es autonómica: Navarra las describe como «las impresiones o valoraciones personales de los profesionales sanitarios no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de interés para la atención sanitaria del paciente» —los dos requisitos van juntos, y el segundo suele caerse al citar— y cierra la lista a seis supuestos —hipótesis diagnósticas no demostradas, sospechas de incumplimiento terapéutico, de tratamientos no declarados, de hábitos no reconocidos, de haber sido víctima de malos tratos, y comportamientos insólitos— en el artículo 64.4 de la Ley Foral 17/2010.
La misma norma foral obliga a que queden «claramente identificados… con el fin de facilitar su disociación cuando ésta sea precisa» (art. 66.2). De ahí sale el consejo práctico: separa en la nota lo objetivo —lo que el paciente dijo, lo que observaste— de lo hipotético, y etiqueta lo segundo. Si no está identificado, no puedes disociarlo cuando llegue la solicitud de acceso.
- El derecho existe y es amplio: acceso a la documentación de la historia clínica y copia de los datos que figuran en ella (art. 18.1).
- Primer límite: no puede ejercerse en perjuicio de terceras personas cuyos datos consten en la historia recogidos en interés terapéutico del paciente.
- Segundo límite: la reserva de tus anotaciones subjetivas.
- La reserva no es automática. La guía de la Agencia Española de Protección de Datos para profesionales del sector sanitario precisa que el acceso no alcanza a las anotaciones subjetivas de los profesionales «que se hayan opuesto a ello»: hay que oponerse.
- Frente a los familiares de un paciente fallecido, el artículo 18.4 mantiene esa reserva y protege además la intimidad del fallecido.
- Borrar la historia no procede como regla: choca con la obligación legal de conservarla, y la misma guía recuerda que «la supresión de datos de la HC está muy restringida».
«…no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.»
RGPD: no le pidas al paciente un consentimiento que no necesitas
El circuito es corto y conviene tenerlo entero. El artículo 9.2.h) del Reglamento europeo habilita el tratamiento de datos de salud para «prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social», incluso «en virtud de un contrato con un profesional sanitario», que es exactamente la consulta privada. El artículo 9.3 añade la condición: que lo realice un profesional sujeto a secreto profesional. El artículo 9.2 de la LOPDGDD exige que esa habilitación descanse en una norma con rango de ley, y su disposición adicional decimoséptima enumera diez leyes que amparan los tratamientos de datos de salud; la que te interesa es la de su letra c), la Ley 41/2002.
El resultado es que la base legal está cerrada sin pedirle al paciente un consentimiento de protección de datos. Lo dice la propia Agencia Española de Protección de Datos: «Generalmente, no es necesario solicitar el consentimiento al paciente para tratar sus datos personales en el ámbito de la atención sanitaria».
Circula también lo contrario, y mal contado: que en España el consentimiento no sirve como base para datos de salud, citando el artículo 9.1 de la LOPDGDD. Esa regla es una lista cerrada —ideología, afiliación sindical, religión, orientación sexual, creencias y origen racial o étnico— y la salud no está en ella.
- Si ejerces a título individual no estás obligado a designar delegado de protección de datos: te exceptúa el artículo 34.1.l) de la LOPDGDD.
- Por la vía europea tampoco, aunque la cita que circula está fuera de sitio. El umbral del delegado es el del artículo 37.1.c): que las actividades principales consistan «en el tratamiento a gran escala de categorías especiales de datos personales», y una consulta individual no llega. El considerando 91 dice justamente que no hay tratamiento «a gran escala» cuando lo realiza «un solo médico, otro profesional de la salud o abogado», pero ese considerando está escrito para la evaluación de impacto del artículo 35, no para el delegado. La conclusión coincide; el artículo que hay que citar es el 37.1.c).
- La exención es del delegado, no del Reglamento: siguen en pie el registro de actividades, el deber de información del artículo 13, las medidas de seguridad, los contratos con tus encargados y la notificación de brechas.
- Cuidado con el borde: un gabinete con varios profesionales ya no encaja limpiamente en «a título individual» y hay que analizarlo caso a caso.
- Y una consecuencia directa del artículo 9.3: cualquier herramienta o persona que toque tus notas tiene que estar sujeta a una obligación de secreto equivalente. Es el fundamento para exigirle a tu proveedor contrato de encargado y confidencialidad.
«Se exceptúan los profesionales de la salud que, aun estando legalmente obligados al mantenimiento de las historias clínicas de los pacientes, ejerzan su actividad a título individual.»
Cuándo cede el secreto: España no exime al sanitario
Revelar indebidamente es delito. El artículo 199.2 del Código Penal castiga al profesional que, «con incumplimiento de su obligación de sigilo o reserva, divulgue los secretos de otra persona» con prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación especial para la profesión de dos a seis años.
Pero callar tampoco sale gratis, y aquí está la diferencia que casi nadie explica. El artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal obliga a denunciar de inmediato los delitos públicos de los que se tenga noticia «por razón de sus cargos, profesiones u oficios». Y el artículo 263 exime de ese deber a unos pocos.
Conviene medir bien qué pasa si se incumple, porque suele contarse de más. El incumplimiento del artículo 262 no es delito: el propio artículo remite a «la multa señalada en el artículo 259, que se impondrá disciplinariamente». Lo penal es otra cosa y vive en el artículo 450 del Código Penal. Lo que sí es literal, y confirma que la profesión sanitaria está dentro del deber, es el párrafo tercero del 262: en la lengua de 1882 agrava la multa cuando quien calla es «un Profesor en Medicina, Cirugía o Farmacia» y la omisión tiene relación con el ejercicio de sus actividades profesionales.
- El paciente lo autoriza expresamente: es la única exención que nombra el Código Deontológico del Psicólogo (art. 40).
- Requerimiento judicial, con el acceso «limitado estrictamente a los fines específicos de cada caso» (Ley 41/2002, art. 16.3).
- Riesgo próximo de un delito contra la vida, la integridad, la salud, la libertad o la libertad sexual. La enumeración de esos bienes jurídicos está en el artículo 450.1 del Código Penal y el 450.2 la incorpora por remisión, así que la cita correcta es «art. 450.2 en relación con el 450.1». Y no es un deber incondicionado: el 450.1 exige poder impedirlo «con su intervención inmediata y sin riesgo propio o ajeno», y el 450.2 pide igualmente que puedas hacerlo.
- Riesgo grave para el paciente o para un tercero sin un delito próximo de por medio: aquí no hay en España una norma que por sí sola te habilite a romper el secreto. Se construye combinando las causas de justificación del artículo 20 del Código Penal —apartado 5.º, estado de necesidad, y 7.º, cumplimiento de un deber—, el artículo 450 y, como pieza de contexto y no como norma habilitante, el artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002. Ese artículo 9.2 exceptúa del consentimiento para intervenir, no del secreto: dice que «los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables… sin necesidad de contar con su consentimiento». Es un juicio de proporcionalidad caso a caso, y hay que dejarlo documentado en la historia.
- Indicios de violencia sobre un menor: la Ley Orgánica 8/2021 impone un deber de comunicación «especialmente exigible» a quien tiene encomendada la asistencia, el cuidado, la enseñanza o la protección de niños (arts. 15 y 16), a los servicios sociales y, si hay amenaza para la salud o la seguridad, a las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.
- Violaciones de derechos humanos o malos tratos: el artículo 8º del Código Deontológico obliga a informar «al menos a los organismos colegiales». Ojo con el destinatario, porque el artículo nombra ése como mínimo; no es la base para denunciar ante la autoridad, que sale del artículo 450 del Código Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.
- La muerte del paciente no libera del secreto (Código Deontológico, art. 49; Ley 41/2002, art. 18.4).
«La obligación impuesta en el párrafo primero del art. anterior no comprenderá a los Abogados ni a los Procuradores respecto de las instrucciones o explicaciones que recibieren de sus clientes.»
La norma admite más de una lectura: ¿Tienes que denunciar un delito que un paciente te cuenta en sesión?
- · En España el artículo 262 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal te incluye: la exención del artículo 263 alcanza a abogados, procuradores, eclesiásticos y ministros de cultos disidentes, y no a los profesionales sanitarios.
- · En Colombia se resuelve al revés: el artículo 68 de la Ley 906 de 2004 dice que nadie está obligado a denunciar «cuando medie el secreto profesional», de modo que el reflejo aprendido allí no sirve aquí.
Los dos ordenamientos dicen cosas distintas y no hay lectura común que valga para ambos. Si ejerces en los dos países, aplica la norma del país donde atiendes y deja documentado en la historia clínica el razonamiento de cada decisión.
Lo que esta guía no puede cerrarte
Esta guía es una referencia orientativa, no asesoría legal. Verifica la vigencia de cada norma antes de aplicarla, y contrasta tu caso concreto cuando la decisión tenga consecuencias.
Sobre grabar la sesión para redactar la nota después: no localizamos ningún pronunciamiento de la Agencia Española de Protección de Datos sobre grabar consultas clínicas con fines de documentación, ni a favor ni en contra. Lo que sí es citable es que el artículo 14.2 de la Ley 41/2002 admite expresamente el soporte «audiovisual» dentro de la historia clínica; que el artículo 45 del Código Deontológico exige consentimiento previo explícito cuando el medio permita identificar a la persona; que el artículo 13 del Reglamento europeo obliga a informar de cualquier tratamiento nuevo, y grabar no queda cubierto por el consentimiento de la terapia; y que el artículo 9.3 obliga a que quien trate esos datos esté sujeto a secreto.
Sobre el deber de avisar a un tercero en peligro: en España no existe un deber nominado. La ruptura del secreto ante riesgo grave se sostiene combinando las causas de justificación del artículo 20, apartados 5.º y 7.º, del Código Penal, el artículo 450 y —como pieza de contexto, no como norma habilitante— el artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002, que exceptúa del consentimiento para intervenir y no del secreto. No es una regla automática: es un juicio de proporcionalidad, y hay que dejarlo documentado en la historia.
- Los plazos de conservación de catorce comunidades autónomas no están verificados aquí, y por eso no publicamos una tabla de diecisiete.
- Tampoco verificamos si alguna comunidad añade supuestos propios de consentimiento por escrito para psicología.
- No existe una guía de la Agencia específica sobre psicólogos: revisamos los informes del Gabinete Jurídico 2021-0003, 2023-0041 y 2023-0055 y ninguno menciona la psicología ni la salud mental. La Agencia trata al psicólogo dentro de la categoría de profesional sanitario.
- El Consejo General de la Psicología aprobó el 21 de febrero de 2026 un proyecto de código deontológico nuevo cuyo artículo 62 somete el uso de sistemas de inteligencia artificial en la actuación profesional a supervisión del profesional, transparencia sobre su uso, diseño que evite sesgos y responsabilidad en su utilización. No está en vigor: la página oficial del Consejo sigue enlazando únicamente el texto de 1987 con sus modificaciones. No pudimos confirmar en qué punto de tramitación está.
Lo que se repite y no es así
Se guarda cinco años y después se destruye.
El artículo 17.1 fija un suelo, no un techo, y el 17.2 suma la conservación a efectos judiciales. Además el plazo corre desde el alta de cada proceso, y hay comunidades autónomas con reglas propias verificadas: Cataluña, Navarra y País Vasco.
En Cataluña la historia clínica se guarda quince años.
Sólo siete documentos, encabezados por las hojas de consentimiento informado (Ley 21/2000, art. 12.4). El resto, notas de evolución incluidas, puede destruirse a los cinco años (art. 12.6). Pero tampoco es cierto lo contrario: el artículo 12.7 frena esa destrucción y obliga a conservar, pese a los apartados 4 y 6, lo relevante a efectos asistenciales, epidemiológicos, de investigación o de organización, y en todo caso lo que haga falta a efectos judiciales.
El paciente puede ver todo lo que escribo.
El artículo 18.3 protege los datos de terceros y permite oponer la reserva de las anotaciones subjetivas. Con dos matices: la reserva ampara a los profesionales que se hayan opuesto, según la guía de la Agencia, y para poder disociarlas hay que haberlas identificado antes.
Necesito consentimiento por escrito para cada sesión.
El artículo 8.2 dice «verbal por regla general». Lo que sí hay que hacer siempre es dejar constancia de la información en la historia (art. 4.1) y recoger por escrito la negativa al tratamiento (art. 2.4).
El secreto profesional es absoluto.
Revelar indebidamente es delito (Código Penal, art. 199.2), pero callar tampoco sale gratis: la Ley de Enjuiciamiento Criminal obliga a denunciar los delitos públicos (art. 262) y su artículo 263 no exime a los sanitarios. Incumplir ese 262 no es delito —acarrea la multa disciplinaria del artículo 259—; lo penal es el artículo 450 del Código Penal. Y la Ley Orgánica 8/2021 impone un deber cualificado ante indicios de violencia sobre un menor.
Necesito un delegado de protección de datos.
El artículo 34.1.l) de la LOPDGDD exceptúa expresamente a los profesionales de la salud que ejercen a título individual, y por la vía europea el umbral es el «tratamiento a gran escala» del artículo 37.1.c) del Reglamento, que una consulta individual no alcanza. El considerando 91 dice lo mismo de «un solo médico, otro profesional de la salud o abogado», pero está escrito para la evaluación de impacto del artículo 35.
Necesito el consentimiento del paciente para tratar sus datos clínicos.
Normalmente no: el artículo 9.2.h) del Reglamento habilita el tratamiento asistencial, el 9.3 lo condiciona al secreto profesional y la disposición adicional decimoséptima de la LOPDGDD incluye la Ley 41/2002 —en su letra c), entre las diez leyes que enumera— como norma con rango de ley que lo ampara.
En España el consentimiento no sirve como base para datos de salud.
Falso. La regla del artículo 9.1 de la LOPDGDD es una lista cerrada —ideología, afiliación sindical, religión, orientación sexual, creencias y origen racial o étnico— y la salud no está en ella. Lo que ocurre es que en asistencia encaja mejor el artículo 9.2.h) del Reglamento.
Si trabajo solo, la custodia es del centro y no mía.
El artículo 17.5 lo dice sin rodeos: «los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación asistencial que generen». En País Vasco la obligación sobrevive además al cierre de la consulta.
El papel es más legal que el archivo digital.
El artículo 14.2 vale para «cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo», y el 17.1 admite conservar «aunque no necesariamente en el soporte original». Lo exigible es el estándar del artículo 19: custodia activa y diligente.
Mi recepcionista puede consultar las notas para gestionar las citas.
El artículo 16.4 limita al personal de administración y gestión a «los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones», y el 16.6 sujeta al deber de secreto a todo el que accede.
Preguntas frecuentes
Cinco años como mínimo desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, según el artículo 17.1 de la Ley 41/2002. Es un suelo, no un plazo de destrucción: la propia ley pide conservarla «durante el tiempo adecuado a cada caso», y el artículo 17.2 suma la conservación a efectos judiciales. Además hay comunidades con reglas propias: en Cataluña las hojas de consentimiento informado van a quince años y el artículo 12.7 frena la destrucción del resto a los cinco, y en Navarra una lista parecida —seis documentos, uno menos que la catalana— se cuenta desde el fallecimiento del paciente.
Por regla general no. El artículo 8.2 dice que «el consentimiento será verbal por regla general» y reserva el escrito a la intervención quirúrgica, los procedimientos invasores y los que suponen riesgos de notoria y previsible repercusión negativa. Esa tercera cláusula puede activarse caso a caso, así que tampoco es cierto que nunca haga falta. Lo que sí hay que hacer siempre es informar y dejar constancia en la historia (art. 4.1), y recoger por escrito la negativa al tratamiento (art. 2.4).
Tiene derecho de acceso y a obtener copia (art. 18.1), pero con dos límites del artículo 18.3: no puede ejercerse en perjuicio de terceras personas cuyos datos consten en la historia, ni en perjuicio de los profesionales, que pueden oponer la reserva de sus anotaciones subjetivas. Ojo con el matiz que casi nadie añade: según la guía de la Agencia Española de Protección de Datos, la reserva ampara a los profesionales «que se hayan opuesto a ello», así que no opera sola.
Desde los 16 años, o si el menor está emancipado, «no cabe prestar el consentimiento por representación» (art. 9.4). Por debajo decide el representante legal después de escuchar al menor, cuando éste no sea capaz de comprender el alcance de la intervención (art. 9.3.c). La excepción está en el mismo artículo 9.4: ante una actuación de grave riesgo para la vida o la salud del menor, el consentimiento lo presta el representante legal, oída y tenida en cuenta la opinión del menor. Ese punto lo cambió la Ley 26/2015.
Cuando el paciente lo autoriza expresamente (Código Deontológico, art. 40), ante requerimiento judicial con acceso limitado a los fines del caso (Ley 41/2002, art. 16.3), ante el riesgo próximo de un delito contra la vida, la integridad, la salud, la libertad o la libertad sexual que puedas impedir «sin riesgo propio o ajeno» (Código Penal, art. 450.2 en relación con el 450.1) y ante indicios de violencia sobre un menor, donde la Ley Orgánica 8/2021 impone un deber cualificado. Para el riesgo grave sin delito próximo de por medio no hay norma habilitante en España: se construye combinando las causas de justificación del artículo 20, apartados 5.º y 7.º, con el artículo 450, y es un juicio de proporcionalidad que conviene documentar. El artículo 9.2.b) de la Ley 41/2002, que a veces se cita aquí, exceptúa del consentimiento para intervenir y no del secreto. Revelar fuera de esos casos es delito: el artículo 199.2 prevé prisión de uno a cuatro años, multa de doce a veinticuatro meses e inhabilitación de dos a seis.
No. El artículo 34.1.l) de la LOPDGDD incluye a los centros sanitarios obligados a mantener historias clínicas, pero exceptúa expresamente «los profesionales de la salud que… ejerzan su actividad a título individual». Por la vía europea tampoco: el umbral del delegado está en el artículo 37.1.c) del Reglamento —«tratamiento a gran escala de categorías especiales de datos»— y una consulta individual no lo alcanza. El considerando 91, que suele citarse en su lugar, dice lo mismo de «un solo médico, otro profesional de la salud o abogado», pero está escrito para la evaluación de impacto del artículo 35. Lo que sigues debiendo es el registro de actividades, el deber de información, las medidas de seguridad y los contratos con tus encargados.
No hay pronunciamiento localizado de la Agencia Española de Protección de Datos sobre grabar consultas clínicas con fines de documentación, así que conviene no dar por sentado un criterio oficial. Lo que sí está escrito: el artículo 14.2 de la Ley 41/2002 admite el soporte audiovisual dentro de la historia clínica; el artículo 45 del Código Deontológico exige consentimiento previo explícito si el medio permite identificar a la persona; el artículo 13 del Reglamento obliga a informar de ese tratamiento, que es distinto del consentimiento de la terapia; y el artículo 9.3 exige que quien trate los datos esté sujeto a secreto.
La norma pide registro. Cliini lo escribe.
Cliini escucha la sesión y devuelve la nota lista para revisar y firmar, con el diagnóstico y su código sugeridos. Tú decides qué queda.