México
Expediente clínico en psicología: qué te exige la NOM-004-SSA3-2012 en México
La NOM-004-SSA3-2012 te aplica en consulta privada, y no hay que deducirlo: su cláusula 5.16 nombra los expedientes de atención psicológica y la cláusula 2 obliga a los establecimientos privados «incluidos los consultorios». Lo que se ajusta a tu materia es el contenido del expediente, no la obligación de integrarlo.
En corto. El psicólogo en consulta privada integra expediente clínico bajo la NOM-004-SSA3-2012, lo conserva un mínimo de cinco años desde el último acto y ajusta su contenido a la naturaleza del servicio.
Última revisión normativa: 17 de agosto de 2026. Información de referencia para profesionales de la salud; no sustituye asesoría legal. Verifica la vigencia antes de aplicarla.
Normas que aplican
Regula qué documentos integran el expediente clínico, cómo se firman, cuánto se conservan y quién puede verlos.
Reemplaza a: NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico
Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 15 de octubre de 2012; entrada en vigor el 13 de diciembre de 2012 según el catálogo de normas de la Secretaría de Economía. Su última revisión sistemática registrada es de enero de 2018: sigue vigente, pero nadie la reconfirmó después.
- NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínicoDerogada30 de septiembre de 1999
Norma anterior sobre expediente clínico. La NOM-004-SSA3-2012 la dejó sin efectos al entrar en vigor.
La fecha es la de su publicación en el Diario Oficial de la Federación, según el transitorio de la NOM-004.
Ley de 1984. Define el consentimiento informado como conformidad expresa manifestada por escrito (art. 51 Bis 2, en la redacción que le dio la reforma de 2022) y lista la psicología entre las profesiones del campo de la salud (art. 79).
La fecha es la de su publicación original en el Diario Oficial de la Federación, el 7 de febrero de 1984. Los párrafos del art. 51 Bis 2 que citamos son los adicionados por la reforma publicada el 16 de mayo de 2022. El texto consolidado que pudimos consultar llega a la reforma del 7 de junio de 2024; no confirmamos reformas posteriores.
- Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los ParticularesVigente20 de marzo de 2025
Ley nueva, no reforma. Trata tus notas como datos personales sensibles y, por regla general, exige consentimiento expreso y por escrito para tratarlos (art. 8) — con los siete supuestos exceptuados del art. 9.
Reemplaza a: Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 5 de julio de 2010
Entró en vigor el 21 de marzo de 2025. La definición de datos personales sensibles pasó del art. 3, fracción VI, al art. 2, fracción VI. La autoridad que sanciona es la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno, según el art. 2, fracción XV, y el art. 59.
- Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (2010)Derogada5 de julio de 2010
Ley abrogada. Se nombra sólo para advertir que su art. 3, fracción VI, es la referencia que sigue circulando y que ya no está en vigor.
Abrogada por el decreto publicado el 20 de marzo de 2025, transitorio segundo, fracción I.
¿Te aplica la NOM-004 si atiendes en consultorio privado?
Sí, y la respuesta no depende de una analogía con la medicina. La cláusula 2 declara la norma de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y para los establecimientos de los sectores público, social y privado, «incluidos los consultorios», y la cláusula 4.3 repite esa inclusión al definir qué es un establecimiento para la atención médica.
La cláusula decisiva es la 5.16, porque no habla de establecimientos en general: habla de expedientes de atención psicológica integrados en un establecimiento ambulatorio independiente, que es exactamente tu consulta.
Un matiz que conviene conocer, porque a veces se cuenta al revés: la cláusula 2 obliga al «personal del área de la salud» y ese término no está definido en la norma. Se revisaron las doce definiciones de la cláusula 4 y ninguna lo delimita, así que decir que «la NOM define al psicólogo como personal de salud» sería inexacto. La obligación no queda en el aire por eso: una norma no regula el expediente de quien no obliga, y la 5.16 regula el tuyo por su nombre. Lo genuinamente matizado no es si te obliga, sino cuánto del contenido médico te alcanza.
- La cláusula 6.1.2 nombra al «psicólogo» entre los profesionales que registran la información de su materia en lugar de la exploración física médica.
- El artículo 79 de la Ley General de Salud lista la psicología entre las profesiones del campo de la salud.
- La cláusula 5.1 obliga a los prestadores de servicios de atención médica públicos, sociales y privados a integrar y conservar el expediente clínico.
«Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica.»
Qué documentos exige la norma, y con qué forma
La cláusula 6 fija el contenido del expediente en consulta general y de especialidad. La regla de ajuste de la 5.16 no te exime de estos documentos: cambia lo que registras dentro de ellos.
- Historia clínica (cláusula 6.1): la elaboran «el personal médico y otros profesionales del área de la salud».
- Interrogatorio (6.1.1): ficha de identificación, «en su caso, grupo étnico», antecedentes heredo-familiares, personales patológicos —incluido el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias psicoactivas— y no patológicos, padecimiento actual e «interrogatorio por aparatos y sistemas».
- Exploración física (6.1.2): en tu caso, «específicamente la información que corresponda a la materia del… psicólogo». Ahí la sustitución es expresa: no se te exigen signos vitales ni la exploración por aparatos y sistemas.
- Conviene notar la asimetría entre esas dos cláusulas, porque suele contarse como si fueran una sola. La sustitución expresa vive en la 6.1.2, la de exploración física. La 6.1.1 no la lleva, y su lista sí incluye el interrogatorio por aparatos y sistemas; lo único que lo modula en una consulta de psicología es la regla de ajuste de la 5.16.
- Diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica (6.1.4 a 6.1.6).
- Nota de evolución (6.2): evolución y actualización del cuadro, resultados relevantes, diagnósticos, pronóstico y tratamiento.
- Nota de interconsulta (6.3) y nota de referencia o traslado con su resumen clínico (6.4), cuando derivas a otro profesional.
- Datos generales del expediente (5.2): tipo, nombre y domicilio del establecimiento, razón o denominación social del propietario, y nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
- Toda nota lleva cuatro elementos, sin excepción (5.10): fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y firma, sea autógrafa, electrónica o digital.
- Forma de la escritura (5.11): la norma pide «lenguaje técnico-médico» —dice eso, literal—, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras.
Cinco años desde el último acto, y de quién es el expediente
La cláusula 5.4 resuelve tres preguntas distintas en un solo párrafo: cuánto tiempo se conserva, de quién es el soporte y de quién es la información.
- Son cinco años como mínimo: la norma fija un piso y no ordena destruir el expediente al cumplirse.
- El reloj corre desde el último acto, no desde la apertura del expediente, así que cada sesión nueva reinicia el conteo.
- El soporte es del prestador: los expedientes «son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución».
- La información es del paciente, que «tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos».
- Por eso el paciente no se lleva el original, pero sí puede pedir por escrito su resumen clínico y otras constancias (cláusula 5.6).
«…por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.»
La norma admite más de una lectura: ¿Quién elabora el resumen clínico en un consultorio de psicología?
- · Lectura literal: la cláusula 4.10 define el resumen clínico como el documento elaborado por «un médico», de modo que la norma no contempla expresamente que lo firme un psicólogo.
- · Lectura por la regla de ajuste: la cláusula 5.16 manda adaptar la documentación a la naturaleza del servicio, y en un consultorio de psicología el profesional tratante es quien conoce la atención que se resume.
Aquí sólo la primera lectura es texto literal; la segunda es una interpretación razonable y la presentamos como tal. Si necesitas certeza para un caso concreto, consúltalo antes de emitir el documento.
Consentimiento informado: dos normas que no dicen lo mismo
Este es el punto jurídicamente más delicado de la guía, y no lo vamos a cerrar en falso.
La NOM-004 enumera en su cláusula 10.1.2 los actos que exigen carta de consentimiento informado: ingreso hospitalario, cirugía mayor, anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación y trasplantes, investigación clínica, necropsia, procedimientos considerados de alto riesgo y procedimientos con mutilación. La psicoterapia ambulatoria no está en esa lista. Los dos testigos de la cláusula 10.1.1.10 son contenido mínimo de esas cartas, no de toda consulta, y la 10.1.3 permite consentimientos adicionales «sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos».
Pero la Ley General de Salud, jerárquicamente superior a una norma oficial mexicana, dice otra cosa desde 2022.
- El mismo artículo obliga a «todos los prestadores de servicios de salud, públicos o privados» a comunicar objetivos, beneficios, riesgos y alternativas en lenguaje comprensible.
- El artículo 51 Bis 1 reconoce el derecho del usuario a recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz.
- El artículo 80 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica sí exige autorización escrita, pero dice «en todo hospital»: por su literalidad no alcanza al consultorio privado de psicología.
«El consentimiento informado es la conformidad expresa de una persona, manifestada por escrito, para la realización de un diagnóstico o tratamiento de salud.»
La norma admite más de una lectura: ¿Necesitas consentimiento informado por escrito para dar psicoterapia?
- · Por la NOM-004: la carta de consentimiento se exige sólo para los actos de la cláusula 10.1.2, la psicoterapia ambulatoria no figura ahí, y la 10.1.3 deja los consentimientos adicionales a criterio del profesional y sin formato impreso obligatorio.
- · Por la Ley General de Salud: el art. 51 Bis 2 define el consentimiento informado como conformidad expresa manifestada por escrito para cualquier diagnóstico o tratamiento de salud, y obliga a todos los prestadores, públicos o privados.
Hay contradicción real entre una lista cerrada y una redacción amplia, y no encontramos pronunciamiento que la zanje. Por eso no afirmamos que «no hace falta» ni que «la ley obliga a dos testigos en cada terapia»: documentar el consentimiento por escrito es la práctica prudente, y la cláusula 10.1.3 te permite hacerlo sin formato impreso.
El expediente electrónico está permitido, y es optativo
Se lee a menudo que la NOM-004 remite a la NOM-024-SSA3 para el expediente electrónico. No es así: se buscó «NOM-024» y «024-SSA» en el texto íntegro y no aparece ninguna vez. Su cláusula 3.14 remite a la NOM-040-SSA2-2004, que el catálogo oficial muestra cancelada y sustituida por la NOM-035-SSA3-2012; como la cláusula 3 admite «las que las sustituyan», hoy la remisión opera hacia esta última.
- Optativo en los dos sentidos: nadie te obliga a digitalizar, y la norma tampoco exige papel.
- La definición de expediente clínico de la cláusula 4.4 ya incluye los soportes electrónicos, magnéticos y ópticos.
- La firma electrónica o digital vale en todas las notas (5.10), sujeta a las disposiciones jurídicas aplicables.
- Los requisitos de forma de la 5.11 —sin abreviaturas, sin enmendaduras— siguen aplicando a lo electrónico.
«De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables.»
Confidencialidad: la regla más dura no está en la NOM
La NOM-004 reconoce el secreto profesional desde su introducción y lo desarrolla en las cláusulas 5.5, 5.5.1 y 5.6: los datos que permiten identificar al paciente «no deberán ser divulgados o dados a conocer»; a terceros sólo se entregan cuando media solicitud escrita del paciente, su tutor, su representante legal o un médico autorizado por ellos; y son autoridades competentes para requerir el expediente las judiciales, los órganos de procuración de justicia y las autoridades administrativas.
El anclaje más fuerte para un psicólogo, sin embargo, está fuera de la NOM. El Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica dedica su Capítulo VII —«Disposiciones Para la Prestación de Servicios de Salud Mental», artículos 121 a 134— a esta materia, y ahí vive una regla de confidencialidad propia: el artículo 133. Te alcanza directamente, por estar donde está. No hace falta el rodeo por el artículo 125, que resuelve otra cosa: someter la atención ambulatoria de salud mental a las reglas de consultorios del Capítulo III.
- La única excepción que ese artículo 133 admite es la orden de la autoridad judicial o sanitaria.
- El artículo 248 del mismo reglamento sanciona «con multa de cien a quinientas veces el salario mínimo general diario» al médico psiquiatra o a cualquier integrante del personal especializado en salud mental que entregue la información del expediente con fines distintos a los científicos o terapéuticos y sin esa orden. Son dos requisitos que van juntos, y conviene no leerlo más ancho de lo que es: la entrega con fin científico o terapéutico no queda descrita en ese artículo aunque no medie orden.
- Cuidado con la unidad, porque es donde casi todos se equivocan: el reglamento es de 1986 y sigue escrito en «salario mínimo», pero la reforma constitucional publicada el 27 de enero de 2016 dispuso que «todas las menciones al salario mínimo como unidad de cuenta, índice, base, medida o referencia… así como en cualquier disposición jurídica que emane de todas las anteriores, se entenderán referidas a la Unidad de Medida y Actualización». La multa se calcula en UMA, no con el salario mínimo vigente, y el INEGI publica su valor cada año.
- Publicar o divulgar datos del expediente con fines de literatura, docencia o investigación requiere autorización escrita del paciente (cláusula 5.5).
- La excepción por notificación de enfermedades existe pero casi nunca se activa en psicología: el artículo 137 de la Ley General de Salud obliga a avisar de enfermedades transmisibles, y la lista del artículo 136 no incluye ningún padecimiento psiquiátrico o psicológico.
«La información personal que el enfermo mental proporcione al médico psiquiatra o al personal especializado en salud mental, durante su tratamiento, será manejada con discreción, confidencialidad y será utilizada únicamente con fines científicos o terapéuticos.»
La norma admite más de una lectura: ¿Puedes romper el secreto ante un riesgo inminente para la vida?
- · Por el texto: el art. 133 del Reglamento sólo admite como excepción la orden de la autoridad judicial o sanitaria, sin válvula expresa de riesgo vital.
- · Por el vacío: no localizamos ninguna norma mexicana que autorice expresamente romper el secreto ante riesgo inminente para la vida del paciente o de un tercero, así que tampoco hay un permiso escrito en el que apoyarse.
No inventamos una regla que no encontramos. Si te enfrentas a ese escenario, la decisión no está resuelta por una norma expresa: documenta en el expediente lo que observaste y lo que hiciste, y busca asesoría para el caso concreto.
Datos personales: la ley cambió entera en 2025
Tus notas revelan «estado de salud presente o futuro», así que son datos personales sensibles. El problema es que la referencia que sigue circulando —el artículo 3, fracción VI— pertenece a una ley abrogada.
La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares se publicó nueva en el Diario Oficial de la Federación el 20 de marzo de 2025, entró en vigor al día siguiente y abrogó la ley del 5 de julio de 2010. La definición de datos sensibles pasó del artículo 3, fracción VI, al artículo 2, fracción VI. El artículo 8, en cambio, conservó su número en las dos leyes.
- La firma electrónica sirve, aunque el margen es más estrecho de lo que suele contarse: el artículo 8 admite firma autógrafa, firma electrónica «o cualquier mecanismo de autenticación que al efecto se establezca». Esa última cláusula pide un mecanismo establecido; no vale cualquier forma de asentimiento.
- El mismo artículo 8 impide crear bases de datos con datos sensibles sin justificar su creación para finalidades legítimas, concretas y acordes con los fines del responsable.
- No todo tratamiento necesita ese consentimiento. El artículo 9 lista siete supuestos en que no hay que recabarlo, y dos te tocan de cerca: la fracción IV, cuando los datos «se requieran para ejercer un derecho o cumplir obligaciones derivadas de una relación jurídica» entre el paciente y tú, y la fracción VII, la orden judicial o el mandato fundado y motivado de autoridad competente.
- La fracción VI —la de atención médica— es más estrecha de lo que su nombre sugiere: cubre los datos indispensables para la atención sanitaria «mientras la persona titular no esté en condiciones de otorgar el consentimiento», y sólo si quien los trata está sujeto al secreto profesional. No es una habilitación asistencial general.
- El artículo 12 pide que hagas «esfuerzos razonables» para limitar el periodo de tratamiento de los datos sensibles «al mínimo indispensable». Es un estándar de diligencia, no una obligación de resultado.
- El último párrafo del artículo 59 —el que va sin número, después de la fracción IV— permite que las sanciones por infracciones cometidas en el tratamiento de datos sensibles «podrán incrementarse hasta por dos veces» los montos previstos.
- Si lees también nuestra guía de España, no traslades el criterio: ahí la conclusión es que normalmente no hay que pedir un consentimiento de protección de datos, porque el Reglamento europeo habilita el tratamiento asistencial por sí solo. En México la regla de partida es la contraria —consentimiento expreso y por escrito— y las excepciones del artículo 9 son más angostas. La divergencia es de las leyes, no un descuido nuestro.
«Tratándose de datos personales sensibles, el responsable deberá obtener el consentimiento expreso y por escrito de la persona titular para su tratamiento, a través de su firma autógrafa, firma electrónica, o cualquier mecanismo de autenticación que al efecto se establezca.»
Hasta dónde llega esta guía
Esta guía es una referencia orientativa, no asesoría legal. Verifica la vigencia de cada norma antes de aplicarla, y consulta tu caso concreto cuando la decisión tenga consecuencias.
La NOM-004-SSA3-2012 está vigente a agosto de 2026 por tres vías concurrentes: el catálogo de normas de la Secretaría de Economía la marca como vigente y sin cancelación, la nota del Diario Oficial no lleva aviso de abrogación, y no existe una norma oficial mexicana posterior sobre expediente clínico. Lo que no puede decirse es que la hayan revisado hace poco: su última revisión sistemática registrada es de enero de 2018.
- No confundas los dos consentimientos: el del artículo 8 de la ley de datos autoriza el tratamiento de la información, incluido el uso de un software, y el de la NOM-004 y la Ley General de Salud es el consentimiento clínico. Tienen fundamentos distintos y se documentan por separado.
- La NOM-004 no tiene un capítulo de psicología: no define la nota psicológica, no menciona la psicoterapia y no distingue entre el expediente y tus apuntes de trabajo.
- Tampoco establece reglas especiales de consentimiento para salud mental.
- Quién supervisa hoy la protección de datos lo dice la propia ley: su artículo 2, fracción XV, define «Secretaría» como la Secretaría Anticorrupción y Buen Gobierno; el artículo 59 pone las sanciones en su mano; y los transitorios del decreto le transfieren los asuntos de datos personales que llevaba el INAI. Lo que no pudimos confirmar es si ya existe un reglamento nuevo de esa ley.
- El texto consolidado de la Ley General de Salud que pudimos consultar llega a la reforma del 7 de junio de 2024; no confirmamos reformas posteriores.
Lo que se repite y no es así
Como es mi consultorio privado, la NOM-004 no me aplica.
La cláusula 2 obliga a los sectores público, social y privado «incluidos los consultorios», y la 4.3 repite la inclusión al definir qué es un establecimiento para la atención médica.
El psicólogo no tiene que integrar expediente clínico.
La cláusula 5.16 regula los expedientes de atención psicológica, la 6.1.2 nombra al psicólogo y el artículo 79 de la Ley General de Salud lista la psicología entre las profesiones del campo de la salud. Lo que se ajusta es el contenido, no la obligación.
El expediente clínico se guarda para siempre.
Son cinco años como mínimo desde el último acto (cláusula 5.4). Ni destruirlo por reflejo al cumplirse el plazo, ni guardarlo indefinidamente sin justificación: el artículo 12 de la ley de datos personales pide hacer «esfuerzos razonables» para limitar el tratamiento de los datos sensibles al mínimo indispensable.
El expediente es propiedad del paciente.
Falso, y su reverso también. La cláusula 5.4 separa la propiedad del soporte, que es del prestador que lo genera, de la titularidad de la información, que es del paciente.
Toda psicoterapia necesita consentimiento firmado ante dos testigos.
Los dos testigos de la cláusula 10.1.1.10 son contenido mínimo de las cartas de la 10.1.2 —ingreso hospitalario, cirugía mayor, anestesia, trasplantes, investigación, alto riesgo—, no de toda consulta. Dicho eso, el artículo 51 Bis 2 de la Ley General de Salud apunta a forma escrita: tampoco es cierto que no haga falta nada.
El expediente electrónico no es válido.
La cláusula 5.12 lo permite de manera optativa, la 4.4 lo incluye en la definición misma de expediente y la 5.10 acepta firma electrónica o digital.
Si me lo pide un familiar, se lo entrego.
La cláusula 5.5.1 exige solicitud escrita del paciente, su tutor, su representante legal o un médico autorizado por ellos. Y en salud mental el artículo 133 del Reglamento de la Ley General de Salud es más estricto: sólo por orden de la autoridad judicial o sanitaria.
Los datos sensibles están definidos en el artículo 3, fracción VI.
Ese artículo pertenece a la ley del 5 de julio de 2010, abrogada. La ley publicada el 20 de marzo de 2025 define los datos personales sensibles en su artículo 2, fracción VI. Citar hoy el artículo 3 es citar ley abrogada.
La NOM-004 remite a la NOM-024-SSA3 para el expediente electrónico.
No la menciona ni una vez en todo su texto. Su cláusula 3.14 remite a la NOM-040-SSA2-2004, cancelada y sustituida por la NOM-035-SSA3-2012; como la cláusula 3 admite «las que las sustituyan», hoy la remisión opera hacia esta última.
Basta con firmar la nota; la fecha y la hora son opcionales.
La cláusula 5.10 exige los cuatro elementos en todas las notas: fecha, hora, nombre completo de quien la elabora y firma.
Preguntas frecuentes
Sí, y no por analogía. La cláusula 2 de la NOM-004-SSA3-2012 obliga a los establecimientos privados «incluidos los consultorios», y la cláusula 5.16 regula por su nombre los expedientes de atención psicológica integrados en un establecimiento ambulatorio independiente. La cláusula 6.1.2 nombra además al psicólogo, y el artículo 79 de la Ley General de Salud lista la psicología entre las profesiones del campo de la salud.
Mínimo cinco años contados desde la fecha del último acto, según la cláusula 5.4. Es un piso y no un plazo de destrucción: la norma no ordena eliminarlo al cumplirse. Y el conteo se reinicia con cada sesión nueva, porque corre desde el último acto y no desde la apertura del expediente.
La cláusula 5.4 separa dos capas que suelen mezclarse. El expediente, como soporte documental, es propiedad del prestador que lo genera; la información es del paciente, que tiene derechos de titularidad sobre ella y sobre la confidencialidad de sus datos. Por eso no se lleva el original, pero sí puede pedir por escrito su resumen clínico y otras constancias (cláusula 5.6).
Sí, y es optativo. La cláusula 5.12 permite expresamente medios electrónicos, magnéticos, ópticos o de cualquier otra tecnología; la definición de expediente de la cláusula 4.4 ya los incluye; y la 5.10 acepta firma autógrafa, electrónica o digital en todas las notas. Nadie te obliga a digitalizar, y la norma tampoco exige papel.
No hay una respuesta limpia, y conviene saberlo. La psicoterapia ambulatoria no aparece en la lista de actos de la cláusula 10.1.2 de la NOM-004, que es la que exige carta de consentimiento con dos testigos. Pero el artículo 51 Bis 2 de la Ley General de Salud define el consentimiento informado como conformidad expresa manifestada por escrito y obliga a todos los prestadores, públicos o privados. Documentarlo por escrito es la práctica prudente.
Con solicitud escrita del paciente, su tutor o su representante legal (cláusula 5.5.1), o ante una autoridad judicial o sanitaria. En salud mental la regla es más estrecha todavía: el artículo 133 del Reglamento de la Ley General de Salud sólo admite como excepción la orden de la autoridad judicial o sanitaria. El artículo 248 sanciona con multa al médico psiquiatra o a cualquier integrante del personal especializado en salud mental que entregue esa información con fines distintos a los científicos o terapéuticos y sin la orden; son dos requisitos que van juntos, no uno solo.
La exploración física, no: la cláusula 6.1.2 ofrece una sustitución expresa y te deja registrar «específicamente la información que corresponda a la materia del… psicólogo» en lugar de los signos vitales y la exploración por aparatos y sistemas. El interrogatorio de la 6.1.1 es distinto y conviene saberlo: su lista incluye el «interrogatorio por aparatos y sistemas» y no trae cláusula de sustitución, así que ahí lo único que lo modula es la regla de ajuste de la 5.16. Y el resto del expediente no se ajusta: diagnóstico, pronóstico, indicación terapéutica y notas de evolución siguen siendo exigibles.
La norma pide registro. Cliini lo escribe.
Cliini escucha la sesión y devuelve la nota lista para revisar y firmar, con el diagnóstico y su código sugeridos. Tú decides qué queda.