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Nefrologia

Calculadora de osmolalidade sérica estimada e gap osmolar

A osmolalidade sérica estimada é calculada com a equação de Smithline e Gardner (JAMA, 1976): 2 × sódio (mEq/L) + glicose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8, e o gap osmolar é a diferença entre a osmolalidade que o osmômetro mede e essa estimativa. Um gap amplo indica solutos osmoticamente ativos que a equação não contempla —o etanol antes de tudo e, depois, metanol, etilenoglicol, isopropanol, manitol ou glicina de irrigação—, então a pergunta que ele responde é se há algo no plasma que os eletrólitos não estão mostrando. Esta calculadora aceita a glicose em mg/dL ou mmol/L e o nitrogênio ureico como BUN ou como ureia, que é a armadilha de unidades que mais vezes apaga um gap real. Se você informar o etanol sérico, ela desconta sua contribuição com a fórmula derivada e validada por Purssell (Ann Emerg Med, 2001) e mostra o gap residual. Entrega o resultado sem faixa de risco, e mais abaixo explicamos por que o clássico «menos de 10 mOsm/kg» não se sustenta diante do dado primário.

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Limites desta ferramenta

  • Não serve como teste para descartar. No estudo de Lynd et al. (BMC Emerg Med, 2008), o limiar de 10 mOsm/kg teve sensibilidade de 0,85 a 0,90 para identificar quem precisou de antídoto, mas especificidade de apenas 0,22 a 0,50. Os próprios autores concluem que o gap osmolar traz informação diagnóstica e não deve ser usado isoladamente.
  • Um gap normal não exclui uma intoxicação grave. O metanol e o etilenoglicol são metabolizados em ácidos orgânicos que já não contribuem com osmóis: na apresentação tardia o gap se normalizou enquanto o ânion gap está subindo. Hoffman et al. (J Toxicol Clin Toxicol, 1993) documentaram pacientes que precisaram de hemodiálise com gap osmolar normal.
  • O «valor normal» do gap não é um número único. Hoffman et al. mediram em 305 pacientes um gap médio de −2 ± 6 mOsm/kg, de modo que o intervalo normal se estende a valores negativos e chega a se ampliar em pacientes com acidose de outras causas. Além disso, cada equação publicada produz um gap diferente: nesse mesmo estudo, as variantes avaliadas deram resultados que iam de −5 a +15 mOsm/kg nos mesmos pacientes.
  • O resultado depende do método do osmômetro. Os aparelhos de pressão de vapor subestimam as substâncias voláteis, entre elas o etanol e os álcoois tóxicos, e com eles o gap pode sair falsamente normal justamente no caso em que foi solicitado. A medida deve ser feita por crioscopia (abaixamento do ponto de congelamento).
  • Comparam-se duas grandezas que não são a mesma: o osmômetro entrega osmolalidade (mOsm/kg de água) e a equação entrega osmolaridade (mOsm/L de plasma). Em condições fisiológicas os valores são próximos e a subtração é usada do mesmo jeito, mas a diferença aumenta em estados com deslocamento de água plasmática.
  • A equação pede BUN, não ureia. Muitos laboratórios da América Latina informam «ureia» em mg/dL, que é 2,14 vezes o BUN; usá-la sem converter superestima a osmolalidade estimada e pode fazer desaparecer um gap real. A calculadora oferece a unidade de ureia explicitamente para evitar esse erro.
  • O etanol é a causa mais frequente de gap elevado e precisa ser descontado antes de pensar num álcool tóxico. A correção de Purssell et al. (etanol em mg/dL ÷ 3,7 − 0,35) foi derivada com 98 observações e validada de forma prospectiva em 128 pacientes, com gap residual médio de 0,84 mOsm/L, mas uma dispersão ampla (desvio-padrão de 5,65; faixa de −18,4 a 17,9). O desconto estreita a incerteza, não a elimina.
  • As osmolalidades medida e estimada devem vir da mesma amostra e do mesmo momento. Com coletas separadas, a subtração mistura dois estados clínicos e o gap deixa de significar alguma coisa.
  • A equação não incorpora outros osmóis terapêuticos frequentes no paciente crítico —manitol, glicerol, sorbitol, glicina de irrigação, contrastes—, que elevam o gap sem que exista intoxicação alguma.
  • Um gap amplo não significa intoxicação. Na série de Krasowski et al. (BMC Clin Pathol, 2012), fora dos álcoois tóxicos, as causas mais frequentes foram a cetoacidose alcoólica (27,2 %), a insuficiência renal (16,3 %), a cetoacidose diabética (12,5 %), o choque (12,1 %) e a administração de manitol (5,7 %). Nessas situações o gap costumava ficar abaixo de 30, enquanto as intoxicações por álcoois tóxicos produziam gaps maiores.
  • Nenhuma fonte publica mortalidade nem risco por valor de gap osmolar, e as que existem divergem no limiar. Por isso esta ferramenta entrega o número sem faixas de gravidade.

Fontes. Smithline N, Gardner KD Jr. Gaps—anionic and osmolal. JAMA. 1976;236(14):1594-1597. (doi:10.1001/jama.236.14.1594) · Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, Goldfrank LR. Osmol gaps revisited: normal values and limitations. J Toxicol Clin Toxicol. 1993;31(1):81-93. (doi:10.3109/15563659309000375) · Purssell RA, Pudek M, Brubacher J, Abu-Laban RB. Derivation and validation of a formula to calculate the contribution of ethanol to the osmolal gap. Ann Emerg Med. 2001;38(6):653-659. (link) · Lynd LD, Richardson KJ, Purssell RA, Abu-Laban RB, Brubacher JR, Lepik KJ, Sivilotti MLA. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med. 2008;8:5. (doi:10.1186/1471-227X-8-5) · Krasowski MD, Wilcoxon RM, Miron J. A retrospective analysis of glycol and toxic alcohol ingestion: utility of anion and osmolal gaps. BMC Clin Pathol. 2012;12:1. (doi:10.1186/1472-6890-12-1) · Najem O, Shah MM, De Jesus O. Serum Osmolality. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. NCBI Bookshelf, NBK567764. (link) · Estimador de osmolalidad (suero). MSD Manuals, calculadora clínica em espanhol. Consultada como referência de implementação; coincide com a equação de Smithline e Gardner. (link) · Conteúdo revisado em 29 de setembro de 2026.

Perguntas frequentes

Osmolalidade estimada (mOsm/kg) = 2 × sódio (mEq/L) + glicose (mg/dL) / 18 + BUN (mg/dL) / 2,8. É a equação que Smithline e Gardner publicaram no JAMA em 1976 e a que o StatPearls aponta como a mais exata entre as dezenas de variantes descritas. O 2 do sódio conta os ânions que o acompanham, sobretudo cloreto e bicarbonato; os divisores 18 e 2,8 convertem a glicose e o nitrogênio ureico de mg/dL para mmol/L. Com sódio de 140 mEq/L, glicose de 90 mg/dL e BUN de 14 mg/dL, o resultado é 280 + 5 + 5 = 290 mOsm/kg.

O gap osmolar é a osmolalidade medida pelo osmômetro menos a osmolalidade estimada pela equação. Se o resultado for amplo, há no plasma solutos osmoticamente ativos que a equação não contempla. A causa de longe mais frequente é o etanol; em seguida vêm o metanol, o etilenoglicol, o isopropanol e o propilenoglicol. Mas nem tudo o que amplia o gap é tóxico: na série de Krasowski et al., as causas mais frequentes fora dos álcoois foram a cetoacidose alcoólica, a insuficiência renal, a cetoacidose diabética, o choque e o manitol, e também o elevam a glicina ou o sorbitol de irrigação e a hiperproteinemia ou a hiperlipidemia acentuadas. Antes de atribuir um gap amplo a um álcool tóxico, é preciso medir o etanol e descontar sua contribuição.

Porque o corte de «menos de 10 mOsm/kg» repetido nos textos de referência não coincide com o dado primário. Hoffman et al. mediram em 305 pacientes um gap médio de −2 ± 6 mOsm/kg, então o intervalo normal inclui valores negativos e se amplia em pacientes com acidose de outras causas. Nesse mesmo trabalho, diferentes equações publicadas deram gaps de −5 a +15 mOsm/kg nos mesmos pacientes. Pôr uma faixa de gravidade sobre um limiar que a fonte primária contradiz seria inventar uma precisão que não existe: a ferramenta entrega o número e deixa a interpretação ao contexto clínico e ao próprio laboratório.

Não. O metanol e o etilenoglicol são metabolizados em ácidos orgânicos —ácido fórmico e ácido glicólico ou oxálico— que já não contribuem com osmóis, mas sim com acidez. Numa apresentação tardia, o gap osmolar pode ter se normalizado enquanto o ânion gap está subindo, que é justamente o momento de maior gravidade. Hoffman et al. descreveram pacientes que precisaram de hemodiálise e tinham gap osmolar normal. Por isso o gap é lido sempre junto com o ânion gap e a gasometria, e nunca é usado sozinho para dar alta a um paciente com suspeita de exposição.

Com a fórmula que Purssell et al. derivaram e validaram nos Annals of Emergency Medicine em 2001: contribuição esperada do etanol (mOsm/kg) = etanol (mg/dL) ÷ 3,7 − 0,35, equivalente em unidades SI a 1,25 × etanol (mmol/L) − 0,35. O gap residual é o gap total menos essa contribuição, e é ele que orienta para um álcool tóxico. Com etanol de 100 mg/dL, a contribuição esperada fica em torno de 27 mOsm/kg; assim, um gap total de 30 deixa um residual de apenas 3. A fórmula foi derivada com 98 observações e validada em 128 pacientes, com gap residual médio de 0,84 mOsm/L e desvio-padrão de 5,65: reduz a incerteza, não a elimina.

Sim, desde que convertida. A equação pede nitrogênio ureico (BUN), e a ureia completa é 2,14 vezes maior, porque a molécula de ureia pesa 60,06 g/mol contra os 28,01 dos seus dois nitrogênios. Muitos laboratórios da América Latina informam «ureia» em mg/dL sem esclarecer, e usar esse número como se fosse BUN superestima a osmolalidade estimada e pode apagar um gap real. Esta calculadora inclui as unidades «ureia mg/dL» e «ureia mmol/L» para que a conversão seja feita pela ferramenta, e não de cabeça.

Um intervalo de referência frequente é de 275 a 295 mOsm/kg, segundo o StatPearls, embora varie entre laboratórios e métodos. Convém interpretar o valor com o intervalo impresso no seu próprio laudo. A osmolalidade medida e a estimada não são intercambiáveis: o osmômetro entrega osmolalidade em mOsm por quilograma de água e a equação entrega osmolaridade em mOsm por litro de plasma. Em condições fisiológicas, as duas cifras ficam próximas, mas a diferença aumenta quando há deslocamento de água plasmática.

Serve para reconhecer um sódio falsamente baixo. Na hiperlipidemia ou na hiperproteinemia acentuadas, a fase sólida do plasma desloca água e os métodos de eletrodo indireto informam um sódio abaixo do real: é o efeito de exclusão eletrolítica. Nesse cenário, a osmolalidade medida é normal enquanto a estimada, que parte do sódio baixo, sai baixa, de modo que aparece um gap amplo sem nenhum tóxico envolvido. O StatPearls descreve explicitamente essa comparação como uma forma de confirmar ou descartar uma pseudo-hiponatremia suspeita.

Códigos CID-10 relacionados

  • E87.0Hiperosmolaridade e hipernatremia
  • E87.1Hiposmolaridade e hiponatremia
  • T51.1Efeito tóxico do metanol
  • T52.3Efeito tóxico de glicóis

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