Puntaje TIMI para angina inestable e IAMSEST

Estima la probabilidad de un desenlace compuesto a 14 días: muerte por cualquier causa, infarto de miocardio nuevo o recurrente, o isquemia recurrente grave que obligue a una revascularización urgente. No mide solo mortalidad, y esa diferencia importa al interpretarlo: buena parte de los eventos que cuenta son isquémicos y no fatales. Su propósito es graduar la intensidad del tratamiento en un paciente con síndrome coronario agudo sin elevación del ST ya diagnosticado, no establecer ese diagnóstico.

Se suma 1 punto por cada criterio presente, con un total de 0 a 7. Los siete son: edad de 65 años o más; tres o más factores de riesgo coronario (antecedente familiar, hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes y tabaquismo); estenosis coronaria conocida del 50 % o más; uso de aspirina en los últimos 7 días; dos o más episodios de angina en las 24 horas previas; marcadores de necrosis cardiaca elevados; y desviación del segmento ST de 0,5 mm o más en el electrocardiograma inicial. Todos los criterios pesan igual, lo que hace el cálculo mental inmediato.

En la cohorte TIMI 11B de la derivación original, el desenlace compuesto a 14 días fue del 4,7 % con 0 o 1 punto, 8,3 % con 2 puntos, 13,2 % con 3 puntos, 19,9 % con 4 puntos, 26,2 % con 5 puntos y 40,9 % con 6 o 7 puntos. El ascenso es continuo y sin saltos bruscos, de modo que el valor del puntaje está en el gradiente completo más que en un corte único. Conviene recordar que estas cifras son del año 2000: el manejo actual ha reducido las tasas absolutas, así que se leen mejor como un ordenamiento de riesgo que como una predicción absoluta.

Resulta contraintuitivo, pero en la derivación el uso de aspirina en los 7 días previos se asoció de forma independiente a peor pronóstico. La explicación habitual es que no mide el efecto del fármaco sino a quién identifica: un paciente que llega con un evento coronario agudo pese a estar antiagregado suele tener enfermedad más avanzada, o bien ya tenía indicación previa de aspirina por enfermedad conocida. El criterio funciona como marcador de una población de mayor riesgo, no como evidencia de que la aspirina lo aumente.

Son dos instrumentos distintos que comparten nombre. Este, derivado por Antman en 2000, aplica a la angina inestable y al IAMSEST: siete criterios de 1 punto, total de 0 a 7, y estima un compuesto isquémico a 14 días. El de IAMCEST, derivado por Morrow el mismo año, aplica al infarto con elevación del ST candidato a fibrinólisis: usa otras variables (presión sistólica, frecuencia cardiaca, clase Killip, peso, localización del infarto, tiempo hasta el tratamiento y edad en tramos), pesos distintos, un rango de 0 a 14 y predice mortalidad a 30 días. No son intercambiables ni comparables entre sí.

No de forma automática. Un total de 3 o más se ha usado como umbral para considerar la angiografía y la revascularización precoces, porque a partir de ahí el riesgo isquémico supera el 13 % a 14 días y el beneficio de intervenir tiende a superar sus costos. Pero el puntaje no incorpora el riesgo de sangrado, la función renal ni la fracción de eyección, y no considera la disponibilidad del recurso. La decisión final integra el cuadro completo y el juicio clínico; el puntaje aporta una parte del argumento, no la conclusión.

Sigue usándose porque discrimina bien el gradiente de riesgo y se calcula sin herramientas, a pie de cama, con datos que ya se tienen. Sus limitaciones son conocidas: las tasas absolutas de eventos han bajado con el manejo moderno, la troponina de alta sensibilidad cambia el comportamiento del criterio de marcadores, y no recoge función renal, fracción de eyección ni clase Killip. Modelos posteriores como GRACE incorporan esas variables y discriminan mejor, a costa de necesitar un cálculo asistido. En la práctica conviven: el TIMI por su rapidez, los modelos ponderados cuando se busca precisión pronóstica.