Criterios de infarto en bloqueo de rama izquierda (Sgarbossa)

Son tres hallazgos electrocardiográficos que ayudan a reconocer un infarto agudo de miocardio cuando el paciente tiene bloqueo de rama izquierda. El problema que resuelven es concreto: el BRI ya altera por sí mismo el segmento ST y la onda T, así que los criterios habituales de elevación del ST no se pueden aplicar y el infarto puede pasar desapercibido. Sgarbossa y colaboradores los derivaron en 1996 sobre los electrocardiogramas del ensayo GUSTO-1 y les asignaron pesos distintos según su valor diagnóstico independiente. Sirven para confirmar el infarto con alta especificidad, no para descartarlo.

Se suman los tres criterios presentes en el trazado, con pesos distintos: la elevación del ST de al menos 1 mm concordante con el QRS vale 5 puntos, el descenso del ST de al menos 1 mm en V1, V2 o V3 vale 3 puntos, y la elevación del ST de al menos 5 mm discordante con el QRS vale 2 puntos. El total va de 0 a 10. Como los pesos son 5, 3 y 2, solo siete totales son realmente posibles: 0, 2, 3, 5, 7, 8 y 10. Un puntaje de 5 puede significar dos cosas distintas: el criterio concordante solo, o la combinación del descenso en V1-V3 con la elevación discordante.

La concordancia describe si el segmento ST se desvía hacia el mismo lado que el QRS o hacia el contrario. En un bloqueo de rama izquierda normal, sin isquemia, el ST y la onda T van en dirección opuesta al QRS: eso es la discordancia esperada, y por sí sola no significa nada. Lo anormal es lo contrario. Si el QRS es positivo y el ST también se eleva, hay concordancia, y ese es el criterio de mayor peso de la regla (5 puntos). El descenso del ST en V1 a V3 cuenta por lo mismo: en el BRI el QRS de esas derivaciones suele ser negativo, así que un descenso allí también es concordante. El tercer criterio es la excepción: acepta la discordancia esperada, pero solo cuando es excesiva, de 5 mm o más.

No, y este es el punto que más se malinterpreta de la regla. En el metanálisis de Tabas y colaboradores (2008), sobre 10 estudios y 1614 pacientes, el umbral de 3 puntos tuvo una sensibilidad del 20 % (IC 95 % 18-23) y un cociente de probabilidad negativo de 0,8 (IC 95 % 0,8-0,9). Un cociente negativo de 0,8 es prácticamente inútil para excluir: mueve muy poco la probabilidad que ya tenías antes del electrocardiograma. En la práctica, la mayoría de los pacientes con infarto y BRI no alcanza los 3 puntos, así que un puntaje bajo obliga a seguir estudiando con troponina, electrocardiogramas seriados y valoración clínica.

Muy específicos. En el mismo metanálisis de Tabas y colaboradores, el umbral de 3 puntos o más alcanzó una especificidad del 98 % (IC 95 % 97-99) con un cociente de probabilidad positivo de 7,9 (IC 95 % 4,5-13,8). Un cociente positivo cercano a 8 aumenta de forma sustancial la probabilidad de infarto. Por eso la regla se usa como herramienta de confirmación: cuando da positivo en un paciente con dolor torácico y BRI, el hallazgo pesa y respalda actuar. El umbral de 2 puntos, en cambio, no sirve: en ese mismo metanálisis los cocientes positivos fueron inefectivos.

Es una revisión del tercer criterio, el más débil de los tres. El corte original exige una elevación discordante de al menos 5 mm en milímetros absolutos, sin considerar qué tan amplio es el QRS; como en el BRI la desviación del ST es proporcional al complejo, un QRS muy profundo puede elevar el ST varios milímetros sin isquemia alguna. Smith y colaboradores (Annals of Emergency Medicine, 2012) lo reemplazaron por una medida proporcional: una razón entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S precedente de al menos 0,25 en valor absoluto. La versión modificada además no pondera: basta con que uno cualquiera de los tres criterios sea positivo. En su estudio original alcanzó una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 90 %, muy por encima de la sensibilidad de la regla original. Esta calculadora implementa la regla original ponderada de 1996.

Porque no se pudo confirmar en la fuente primaria. Varias calculadoras de terceros publican una tabla que asigna una probabilidad a cada total (16 % con 0 puntos, 50 % con 2, 66 % con 3, 88 % con 5, 93 % con 7, 92 % con 8 y 100 % con 10), pero esas cifras no aparecen en las revisiones que reproducen los criterios ni se pudieron rastrear al artículo original. Hay además dos razones de fondo para desconfiar de ellas: la tabla no es monótona, porque asignaría más probabilidad a 7 puntos que a 8, y proviene de un diseño de casos y controles, donde la proporción entre enfermos y sanos la fija el estudio y no la prevalencia real del servicio de urgencias. Publicar esas cifras daría una precisión que la evidencia no respalda, así que la herramienta se queda con el umbral de 3 puntos y sus cocientes de probabilidad, que sí están confirmados.

El ritmo de marcapasos ventricular produce un patrón de conducción parecido al del bloqueo de rama izquierda, y los criterios se han estudiado en ese contexto, pero se derivaron y validaron en pacientes con BRI, no en portadores de marcapasos. La nota clínica publicada en el CMAJ (2016) reporta cocientes de probabilidad positivos más bajos en el ritmo estimulado que en el BRI. En ese escenario los criterios se interpretan con más cautela y el peso de la decisión recae en la clínica y en los biomarcadores.