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Historia clínica · Chile

Generador de formato de ficha clínica (Chile)

Elige la especialidad y obtén el formato de ficha clínica con tu membrete: un encabezado con el número de ficha, la fecha y la hora, el nombre del paciente, su RUT, edad, sexo, teléfono, previsión (FONASA o ISAPRE) y acompañante o responsable —puedes dejarlo en blanco para llenarlo a mano—, y las secciones de la anamnesis y el examen de esa especialidad, cada una con una guía en letra pequeña de lo que va y renglones para escribir: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, diagnósticos con CIE-10, plan y próximo control en medicina general; y sus equivalentes en medicina interna, pediatría, ginecología y obstetricia, psicología (examen mental, evaluación de riesgo, encuadre) y odontología (examen extraoral e intraoral, odontograma, plan de tratamiento, evolución). Imprímelo con renglones o cópialo como texto para pegar en Word o en tu ficha electrónica. Es un formato para el registro; la ficha clínica la haces tú al llenarlo, firmarlo y conservarlo. Todo ocurre en tu navegador: nada de lo que escribes sale de él.

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Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.

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Qué es el formato de ficha clínica y cuándo se usa

La ficha clínica es, en palabras de la Ley 20.584, «el instrumento obligatorio en el que se registra el conjunto de antecedentes relativos a las diferentes áreas relacionadas con la salud de las personas», custodiado por los prestadores que realizaron las atenciones, «que tiene como finalidad integrar la información necesaria en el proceso asistencial de cada persona, y permitir una atención continua, coordinada y centrada en las personas y sus necesidades clínicas»; puede llevarse en soporte electrónico, en papel o en cualquier otro, siempre que los registros sean completos y se aseguren el acceso oportuno, la conservación, la confidencialidad y la autenticidad de su contenido, y toda la información que surja de ella es dato sensible (artículo 12). El reglamento sobre fichas clínicas la exige a todos los prestadores, institucionales e individuales, públicos y privados: debe existir una ficha de cada paciente que atiende el prestador, su contenido lo registra el profesional que otorga la prestación en el acto o inmediatamente después, y debe elaborarse «en forma clara y legible, conservando su estructura en forma ordenada y secuencial» (Decreto Supremo 41 de 2012, artículos 1, 2, 4 y 5). Es decir: en la consulta particular, la ficha clínica no es opcional, y una hoja bien estructurada, llenada a mano y firmada, es una ficha clínica válida.

Este generador te da esa hoja. Elige la especialidad y el documento imprime el título «Ficha clínica» con el nombre de la especialidad, un encabezado en dos columnas —número de ficha clínica, fecha y hora, paciente, documento (RUT o RUN, o pasaporte), edad, sexo, teléfono, previsión (FONASA / ISAPRE) y acompañante o responsable— que puedes prellenar o dejar con líneas en blanco, y a continuación las secciones propias de esa especialidad, cada una con su título, una guía breve en letra pequeña de lo que se anota y un número de renglones para escribir a mano. En medicina general: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas, signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura, saturación, peso, talla e índice de masa corporal), examen físico, análisis e impresión diagnóstica, diagnósticos con código CIE-10, plan de manejo y próximo control. Medicina interna suma paraclínicos e imágenes y un examen físico por sistemas; pediatría, los antecedentes perinatales, la antropometría con percentiles y el plan con dosis por kilo y signos de alarma; ginecología y obstetricia, los antecedentes gineco-obstétricos y el examen ginecológico; psicología, la historia del problema, el contexto, el examen mental, la evaluación de riesgo, la hipótesis diagnóstica, los objetivos y el encuadre; y odontología, los exámenes extraoral e intraoral, el odontograma, el diagnóstico, el plan de tratamiento y la evolución. Cierra con tu nombre, profesión y registro y el espacio para firma y timbre. Si prefieres no imprimir, copia el documento como texto y pégalo en Word o en tu ficha electrónica como plantilla.

El papel sigue siendo legal, con reglas. El reglamento pide que en cada nueva atención se confirmen los datos de identificación y se agreguen los nuevos registros «con la identificación del profesional que la otorga y su firma» (artículo 7); que las fichas en papel se guarden en un archivo único y centralizado, ordenado y con control de extravíos, con registro de las solicitudes de acceso y de la entrada y salida de cada ficha (artículo 8); que se conserven en condiciones de acceso adecuado «durante el plazo mínimo de quince años contados desde el último ingreso de información» (artículo 11); y que, cumplido el plazo, solo se eliminen asegurando la confidencialidad y la destrucción efectiva, con un acta que en el caso de los prestadores privados —individuales e institucionales— se protocoliza ante notario (artículo 12). La Superintendencia de Salud fiscaliza el cumplimiento a través de la Intendencia de Prestadores (artículo 13). Desde la Ley 21.668 de 2024, además, la propia Ley 20.584 fija la conservación por al menos quince años, hace responsables a los prestadores de adoptar medidas que permitan la interoperabilidad de las fichas con otros prestadores y anuncia, para las fichas en papel, un conjunto mínimo de datos que el Ministerio de Salud definirá por resolución (artículos 12 y 13). El formato en blanco no te exime de nada de eso: te da la estructura para que cada atención quede completa, legible, fechada y firmada.

Y conviene saber qué no es. No es una ficha clínica electrónica ni un sistema de registro: es una hoja. No contiene por sí sola todo lo que la ficha debe integrar —los consentimientos informados, los resultados de exámenes, las interconsultas, las epicrisis se agregan como documentos anexos, cada uno con el número de la ficha—; y su encabezado no trae casilla para la fecha de nacimiento, el domicilio, la ocupación ni el correo del paciente, que el reglamento cuenta entre los datos de identificación: anótalos en la primera atención o en la carátula. Las secciones y los renglones son una propuesta de orden clínico, no un modelo aprobado por el Ministerio de Salud; ajústalos a tu práctica. Y los hospitales y clínicas que se acreditan ante la Superintendencia de Salud deben contar con una ficha clínica única y con un sistema estandarizado de registros clínicos propio, que este formato no reemplaza.

Qué debe contener

  • Identificación actualizada del paciente: nombre completo, número y tipo de documento (cédula de identidad, pasaporte u otro), sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos de contacto o correo electrónico, ocupación, representante legal o apoderado para fines de su atención y sistema de salud al que pertenece (FONASA, ISAPRE u otro).
  • Número identificador de la ficha, fecha de su creación y nombre completo del prestador con su RUT (tu membrete lo aporta).
  • Registro cronológico y fechado de todas las atenciones: consultas, anamnesis, evoluciones, indicaciones, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, intervenciones y protocolos quirúrgicos, resultados de exámenes, interconsultas y derivaciones, hojas de enfermería, epicrisis y cualquier otra información clínica; los documentos que se agregan llevan el número de la ficha.
  • Decisiones adoptadas por el paciente o respecto de su atención: consentimientos informados, rechazos de tratamiento, solicitud de alta voluntaria, altas disciplinarias y requerimientos vinculados a sus convicciones religiosas, étnicas o culturales.
  • En cada nueva atención, la confirmación de los datos de identificación y el nuevo registro con la identificación del profesional que atiende y su firma; en el formato, la firma y el timbre al pie de cada hoja.
  • Elaboración clara y legible, con estructura ordenada y secuencial; en papel, un archivo único y centralizado con control de acceso, de extravíos y de entrada y salida de las fichas.
  • Conservación por un mínimo de quince años desde el último ingreso de información y eliminación posterior con acta —protocolizada ante notario en el caso de los prestadores privados— que asegure la confidencialidad y la destrucción efectiva.

Marco normativo

La Ley 20.584 de 2012, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud, define la ficha clínica como instrumento obligatorio, admite cualquier soporte —electrónico, papel u otro— si los registros son completos y se aseguran el acceso oportuno, la conservación, la confidencialidad y la autenticidad, anuncia para las fichas en papel un conjunto mínimo de datos que fijará el Ministerio de Salud por resolución y declara dato sensible toda la información que surja de la ficha (artículo 12). Desde la Ley 21.668 de 2024, que la modificó para establecer la interoperabilidad de las fichas clínicas, la ley misma ordena conservarla «por un período de al menos quince años», responsabiliza a los prestadores del cumplimiento de la Ley 19.628, de adoptar medidas que permitan la interoperabilidad con otros prestadores y del acceso oportuno a la información necesaria para la continuidad del cuidado, excluye a los terceros no relacionados con la atención y enumera quién puede recibir copia: el titular, su representante legal o sus herederos, un tercero con poder simple ante notario o firmado electrónicamente, los tribunales, los fiscales y abogados con autorización judicial, las autoridades sanitarias en sus facultades, los profesionales que participan directamente en la atención y, en lo relativo a las licencias médicas, la Superintendencia de Seguridad Social, las COMPIN y los profesionales habilitados para emitirlas; el titular puede exigir además copia íntegra, gratuita y sin dilaciones, en un formato estructurado y portable a otro prestador (artículo 13). El Ministerio de Salud tiene el mandato de actualizar el reglamento de fichas clínicas conforme a esa reforma.

Ese reglamento es hoy el Decreto Supremo 41 de 2012 del Ministerio de Salud, que regula la elaboración, el contenido, el almacenamiento, la administración, la protección y la eliminación de las fichas de todos los prestadores, institucionales e individuales, públicos y privados (artículo 1). Define la ficha, admite el papel, el soporte electrónico u otro, y ordena que el contenido lo registre el profesional que efectúa la prestación en el acto de otorgarla o inmediatamente después (artículo 2); exige constancia en la ficha de la información que debe darse por escrito y del hecho de haber dado la que puede ser verbal (artículo 3); una ficha por paciente (artículo 4); elaboración clara y legible, ordenada y secuencial (artículo 5); el contenido mínimo —identificación actualizada del paciente, número de ficha, fecha de creación y prestador con su RUT, registro cronológico y fechado de todas las atenciones y las decisiones adoptadas por el paciente— (artículo 6); confirmación de datos y firma del profesional en cada atención (artículo 7); condiciones de almacenamiento para el soporte electrónico —respaldos, copias de seguridad, barreras frente a accesos no autorizados— y para el papel —archivo único y centralizado, control de extravíos, registro de accesos y de entrada y salida— (artículo 8); gestión centralizada con acceso controlado y registro de quién accede (artículo 9); entrega de copia solo al titular, su representante o herederos, a terceros con poder notarial simple, a los tribunales y a fiscales y abogados con autorización judicial (artículo 10); conservación mínima de quince años desde el último ingreso de información (artículo 11); eliminación con acta, protocolizada ante notario por los prestadores privados, sin que cese la reserva sobre el contenido (artículo 12); y fiscalización por la Superintendencia de Salud (artículo 13). El formato de este generador está construido sobre los artículos 5, 6 y 7: estructura ordenada, encabezado de identificación, registro fechado por secciones y firma.

La reserva y la ética cierran el marco. La Ley 19.628 sobre protección de la vida privada considera datos sensibles los estados de salud físicos o psíquicos (artículo 2, letra g) y prohíbe su tratamiento salvo autorización legal, consentimiento del titular o necesidad para otorgar beneficios de salud (artículo 10); la Ley 21.719 de 2024, que la reforma en profundidad y crea la Agencia de Protección de Datos Personales, rige desde el 1 de diciembre de 2026, y desde entonces la ficha en papel y la electrónica responderán también a ella. El Código de Ética del Colegio Médico de Chile, en su versión de 2022, extiende el secreto profesional a todos los documentos en que se registren datos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos, pide que en los sistemas de registro la información sujeta a secreto se consigne separada de la meramente administrativa y prohíbe participar en bancos de datos sanitarios sin reserva garantizada (artículos 30, 33 y 35). El Código de Ética Profesional del Colegio de Psicólogos de Chile obliga a formar, mantener, guardar y eliminar los registros de la práctica de acuerdo con la ley y a registrar adecuadamente el trabajo, sin transgredir la confidencialidad, y pide que los antecedentes del paciente se confeccionen de modo que restrinjan al máximo el conocimiento por terceros de datos que puedan perjudicarlo (artículos 10 y 11). Los estándares de acreditación de la Superintendencia de Salud exigen a los prestadores institucionales una ficha clínica única individual, un sistema estandarizado de registros clínicos y procedimientos para evitar pérdidas y mantener la integridad y la confidencialidad por el tiempo que fija la regulación: son exigencias para hospitales y clínicas, pero describen bien lo que una buena ficha debe garantizar en cualquier consulta.

Límites de esta herramienta

  • Genera el formato en blanco: la ficha clínica la haces tú al llenarlo en cada atención, con fecha, identificación y firma, y al conservarlo. La herramienta no registra atenciones ni pacientes.
  • No es una ficha clínica electrónica ni un sistema de registro: no numera fichas, no lleva el archivo, no controla accesos ni cumple por sí sola la interoperabilidad que la ley encarga a los prestadores.
  • El encabezado no trae casilla para la fecha de nacimiento, el domicilio, la ocupación ni el correo del paciente, que el reglamento cuenta entre los datos de identificación: anótalos a mano en la primera atención o en la carátula de la ficha.
  • No contiene los anexos que la ficha debe integrar —consentimientos informados, resultados de exámenes, interconsultas, epicrisis—: agrégalos como documentos con el número de la ficha. Para varios de ellos hay generadores propios; los enlaces están más abajo.
  • Las secciones y los renglones son una propuesta de orden clínico por especialidad, no un modelo aprobado por el Ministerio de Salud ni el sistema estandarizado de registros que exigen los estándares de acreditación a hospitales y clínicas.
  • No guarda nada: si quieres reutilizar el formato con tu encabezado, guarda el PDF o el texto copiado; el membrete se conserva solo en tu navegador si decides guardarlo.

Fuentes. Congreso Nacional. Ley 20.584 de 2012, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud (artículo 12: ficha clínica como instrumento obligatorio, soportes admitidos, conjunto mínimo de datos para el papel y carácter sensible de su información; artículo 13: conservación por al menos quince años, interoperabilidad, reserva frente a terceros, personas autorizadas a recibir copia y copia íntegra gratuita en formato estructurado), en el texto vigente con las modificaciones de la Ley 21.668 de 2024. (enlace) · Congreso Nacional. Ley 21.668 de 2024, que modifica la Ley 20.584 con el objeto de establecer la interoperabilidad de las fichas clínicas (nuevos artículos 12 y 13; artículo tercero transitorio: plazo de dieciocho meses para que el Ministerio de Salud actualice el reglamento de fichas clínicas). (enlace) · Ministerio de Salud. Decreto Supremo 41 de 2012, que aprueba el reglamento sobre fichas clínicas (artículos 1 a 13: ámbito de aplicación a todos los prestadores, definición y soportes, una ficha por paciente, forma clara, legible, ordenada y secuencial, contenido mínimo, confirmación de datos y firma del profesional en cada atención, almacenamiento en papel y electrónico, acceso controlado, entrega de copias, conservación de quince años, eliminación con acta y fiscalización de la Superintendencia de Salud). (enlace) · Congreso Nacional. Ley 19.628 de 1999, sobre protección de la vida privada (artículo 2, letra g, y artículo 10: los estados de salud son datos sensibles y su tratamiento exige autorización legal, consentimiento o necesidad para beneficios de salud); reformada en profundidad por la Ley 21.719 de 2024, cuyas normas rigen desde el 1 de diciembre de 2026. (enlace) · Superintendencia de Salud, Intendencia de Prestadores. Manual del Estándar General de Acreditación para Prestadores Institucionales de Atención Cerrada (edición 2009), ámbito Registros, características REG 1.1 a REG 1.4 (ficha clínica única individual, sistema estandarizado de registros clínicos, información escrita al paciente sobre prestaciones e indicaciones, y procedimientos para evitar pérdidas y mantener la integridad y la confidencialidad por el tiempo que fija la regulación). (enlace) · Colegio Médico de Chile A.G. Código de Ética, versión 2022 (artículo 30: secreto profesional sobre todos los documentos con datos clínicos, diagnósticos, terapéuticos y pronósticos; artículo 33: registro separado de la información sujeta a secreto y la administrativa; artículo 35: prohibición de participar en bancos de datos sanitarios sin reserva garantizada). · Colegio de Psicólogos de Chile A.G. Código de Ética Profesional (1999; segunda edición, 2008), artículo 10, número 9 (documentación del trabajo profesional: formar, mantener, guardar y eliminar los registros conforme a la ley, sin transgredir la confidencialidad) y artículo 11, números 5 y 6 (secreto profesional y confidencialidad de los antecedentes del paciente). · Contenido revisado el 16 de agosto de 2026.

Preguntas frecuentes

Sí. La Ley 20.584 define la ficha clínica como instrumento obligatorio (artículo 12) y el reglamento sobre fichas clínicas se aplica «a todos los prestadores de acciones de salud, tanto institucionales como individuales, del ámbito público y del privado», y exige que exista una ficha de cada paciente que atiende el prestador (Decreto Supremo 41 de 2012, artículos 1 y 4). Vale para el médico, el dentista, la matrona, el psicólogo, el kinesiólogo y cualquier profesional de la salud que atienda por su cuenta. La Superintendencia de Salud fiscaliza su cumplimiento. Este formato te da una estructura para llevarla en papel desde la primera consulta.

Sí. La ley admite que la ficha se configure «de manera electrónica, en papel o en cualquier otro soporte», siempre que los registros sean completos y se aseguren el acceso oportuno, la conservación, la confidencialidad y la autenticidad de su contenido y de los cambios efectuados en ella (Ley 20.584, artículo 12), y el reglamento fija para el papel un archivo único y centralizado, ordenado, con control de extravíos y registro de las solicitudes de acceso y de la entrada y salida de cada ficha (Decreto Supremo 41 de 2012, artículo 8). Desde la Ley 21.668 de 2024 la ley empuja hacia la interoperabilidad y anuncia un conjunto mínimo de datos para las fichas en papel que el Ministerio de Salud definirá por resolución; mientras tanto, una ficha en papel completa, legible, ordenada, fechada y firmada cumple.

Cuatro bloques, según el reglamento (Decreto Supremo 41 de 2012, artículo 6): la identificación actualizada del paciente —nombre completo, tipo y número de documento, sexo, fecha de nacimiento, domicilio, teléfonos o correo, ocupación, representante legal o apoderado y sistema de salud—; el número de la ficha, su fecha de creación y el prestador con su RUT; el registro cronológico y fechado de todas las atenciones —consultas, anamnesis, evoluciones, indicaciones, procedimientos, protocolos quirúrgicos, exámenes, interconsultas y derivaciones, epicrisis—, con cada documento anexo marcado con el número de la ficha; y las decisiones del paciente: consentimientos informados, rechazos, alta voluntaria. En cada atención se confirman los datos y el registro lleva la identificación y la firma del profesional (artículo 7). El formato ordena la anamnesis y el examen de cada especialidad; los datos de identificación que no tienen casilla se anotan a mano.

Quince años como mínimo, contados desde el último ingreso de información (Decreto Supremo 41 de 2012, artículo 11), plazo que desde la Ley 21.668 de 2024 fija también la propia Ley 20.584 (artículo 13). Cumplido el plazo puedes eliminarlas por medios propios o ajenos que aseguren la confidencialidad y la destrucción efectiva, levantando un acta con el nombre del paciente y el número de las fichas; los prestadores públicos lo autorizan por resolución y los privados —individuales e institucionales— protocolizan el acta ante notario. Aun eliminada la ficha, la reserva sobre su contenido se mantiene (artículo 12). Si cierras la consulta antes de los quince años, las fichas siguen siendo tu responsabilidad hasta cumplir el plazo o traspasarlas con las garantías de reserva.

Sí, y no puedes negársela. El titular, su representante legal o sus herederos tienen derecho a que se les entregue la información de la ficha, total o parcial, y desde la Ley 21.668 de 2024 pueden exigir «la entrega gratuita y sin dilaciones indebidas de una copia íntegra de la información contenida en la ficha clínica, en un formato estructurado, de uso común y lectura legible», portable a otro sistema o a otro prestador (Ley 20.584, artículo 13). Con una ficha en papel eso significa una copia legible de las hojas; si el paciente se cambia de prestador, la información necesaria para la continuidad del cuidado debe llegarle al profesional que lo atiende. Los terceros —empleadores, aseguradoras sin autorización, familiares sin poder— no tienen acceso: solo quienes la ley enumera, con poder simple ante notario, orden judicial o en el ejercicio de facultades legales.

Sí: son dos de las seis especialidades del selector. El formato de psicología ordena el motivo de consulta en palabras del consultante, la historia del problema, los antecedentes, el contexto y la red de apoyo, el examen mental, la evaluación de riesgo (ideación o conducta suicida, autolesión, riesgo para terceros, factores protectores), la hipótesis diagnóstica con CIE-10, los objetivos y el plan, y el encuadre con la constancia del consentimiento informado; el Código de Ética Profesional del Colegio de Psicólogos exige llevar y guardar los registros de la práctica conforme a la ley y confeccionarlos restringiendo al máximo el conocimiento por terceros. El de odontología trae los antecedentes médicos y odontológicos, los exámenes extraoral e intraoral, el odontograma —para adjuntarlo o describir por diente con la nomenclatura FDI—, el diagnóstico, el plan de tratamiento por fases y la evolución. Los dos cierran con firma y timbre, y ambos están sujetos a la misma Ley 20.584 y al mismo reglamento.

No. El formulario, la vista previa, el PDF y el texto para copiar se generan en tu navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, profesión, registro, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras. La ficha clínica que llenes es tuya y de tu paciente: guárdala en tu archivo, en papel o electrónico, con las reglas de reserva y conservación que fija la ley.

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