Formato de historia clínica

El marco de fondo es la ley de ética médica y la resolución que reglamenta la historia clínica. La Ley 23 de 1981 define la historia clínica como registro obligatorio, documento privado sometido a reserva (artículo 34), ordena que en las entidades del sistema se ciña a los modelos del Ministerio de Salud (artículo 35) y exige diligenciarla con claridad y entregarla, con sus anexos, al médico que reemplaza al tratante (artículo 36). La Resolución 1995 de 1999 —expedida en desarrollo de ese artículo 35— la define y le fija sus características (artículos 1 y 3), la hace obligatoria para todos los prestadores y para las demás personas naturales o jurídicas que se relacionan con la atención en salud (artículo 2), obliga a registrar a todo el que interviene en la atención (artículo 4), fija las reglas de diligenciamiento —clara, legible, sin tachones, enmendaduras ni intercalaciones, sin espacios en blanco, sin siglas, con fecha, hora, nombre y firma en cada anotación— (artículo 5), la apertura en la primera atención y la identificación con el número del documento de identidad en una historia única institucional (artículo 6) y la numeración consecutiva de los folios (artículo 7). Para el odontólogo rige además la Ley 35 de 1989 (abrir y conservar debidamente las historias clínicas de sus pacientes, artículo 25) y para el psicólogo la Ley 1090 de 2006 (llevar registro en las historias clínicas y custodiarlas, artículo 10, literales c y d; conservar los registros y resultados de pruebas bajo su responsabilidad en condiciones de seguridad y secreto, artículo 30).

Los componentes son tres. La identificación del usuario, con los datos mínimos que enumera el artículo 9 de la Resolución 1995 de 1999: apellidos y nombres, estado civil, documento, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono, lugar de residencia, acompañante, persona responsable, aseguradora y tipo de vinculación. Los registros específicos, que son «el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención»: cada prestador selecciona los que corresponden a la naturaleza del servicio que presta, con los contenidos mínimos de la norma y los generalmente aceptados en la práctica de cada disciplina, puede definir datos adicionales y debe adoptarlos «mediante el acto respectivo», pudiendo usar los formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades (artículo 10). Y los anexos: los documentos que sirven de sustento legal, técnico, científico o administrativo de las acciones realizadas —el consentimiento informado, las autorizaciones, la declaración de retiro voluntario— y los reportes de exámenes paraclínicos y de imágenes, que deben registrarse en un registro específico de exámenes antes de entregarse al paciente (artículo 11). La Resolución 3100 de 2019 traduce eso a criterios de habilitación para todos los servicios, incluidos los profesionales independientes: apertura de historia en toda primera atención y historia clínica para todos los pacientes; procedimientos para la historia única y para la entrada y salida del archivo; medios electrónicos que garanticen confidencialidad, seguridad y la imposibilidad de modificar los datos guardados; componentes y contenidos mínimos de la norma; diligenciamiento claro, sin tachones, sin espacios en blanco y sin siglas; fecha, hora, nombre y firma en cada anotación; registro simultáneo o inmediato; archivo único con custodia y confidencialidad; procedimiento de consentimiento informado; y, si se usan mecanismos electrónicos, un documento firmado por un ingeniero de sistemas con tarjeta profesional que certifique que cumplen las normas de autenticidad, fiabilidad, integridad y disponibilidad (numeral 11.1.6, criterios 1 a 10). Las secciones de este formato siguen los contenidos generalmente aceptados de cada especialidad; el acto por el que tu servicio adopta sus registros es tuyo.

Custodia, acceso y conservación. La historia clínica se guarda en un archivo único de gestión, central e histórico (Resolución 1995, artículo 12), bajo la custodia del prestador que la generó, que puede entregar copia al usuario o a su representante legal (artículo 13); acceden a ella el usuario, el equipo de salud, las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley y las demás personas que la ley determine, siempre para fines procedentes y manteniendo la reserva (artículo 14); se archiva en área restringida, con acceso limitado y en condiciones que garanticen su integridad (artículos 16 y 17); y puede llevarse en medios físicos o técnicos, siempre que los programas impidan modificar lo registrado una vez guardado, protejan la reserva e identifiquen a quien hizo cada registro con su fecha y hora (artículo 18). La Resolución 839 de 2017 sustituyó el término de conservación: mínimo quince años desde la última atención, los primeros cinco en el archivo de gestión y los diez siguientes en el archivo central, con el término duplicado para las historias de víctimas de violaciones de derechos humanos o del derecho internacional humanitario y conservación permanente si la historia entra en un proceso por delitos de lesa humanidad (artículo 3); su ámbito incluye expresamente a los profesionales independientes que dejan de prestar el servicio (artículo 2). El paciente tiene derecho a que la historia sea tratada de manera confidencial y reservada, a consultarla completa en forma gratuita y a obtener copia (Ley 1751 de 2015, artículo 10, literal g), y sus datos son sensibles (Ley 1581 de 2012, artículos 5 y 6).

La historia clínica está pasando al modelo electrónico interoperable, y un formato en papel debe entenderse dentro de él. La Ley 2015 de 2020 regula la interoperabilidad de la historia clínica electrónica —el intercambio de los datos clínicos relevantes y de los documentos y expedientes clínicos del curso de vida de cada persona—, obliga a los prestadores a diligenciar y disponer esos datos en la plataforma que disponga el Gobierno (artículo 3), mantiene en cada prestador la responsabilidad de la guarda y custodia de las historias en sus propios sistemas (artículo 5), hace a cada persona titular de su historia clínica electrónica (artículo 6), exige que las correcciones se agreguen con fecha, hora e identificación de quien corrige sin suprimir lo corregido (artículo 8) y da al paciente derecho a recibirla por medio electrónico de forma gratuita, completa y rápida (artículo 9). La Resolución 866 de 2021 reglamentó el conjunto de elementos de datos clínicos relevantes para la interoperabilidad —identificación del usuario, datos del contacto con el servicio, tecnologías en salud usadas y sus resultados—, de uso obligatorio para los prestadores públicos y privados, y la Resolución 1888 de 2025 adoptó el Resumen Digital de Atención en Salud (RDA) —de paciente, de hospitalización, de consulta externa y de urgencias— con un plazo de seis meses desde el 15 de octubre de 2025 para que los actores integren sus sistemas al mecanismo de interoperabilidad. Nada de eso prohíbe registrar en papel: la Resolución 1995 admite medios físicos y la Resolución 3100 los contempla; pero lo que anotes en este formato tiene que llegar, con los datos clínicos relevantes, al sistema desde el que tu servicio interopera. Por eso el generador también entrega la estructura como texto para pegarla en tu historia clínica electrónica.