Generador de formato de historia clínica

En México la historia clínica es el primer documento del expediente clínico, y las dos palabras conviene no confundirlas. El expediente clínico es «el conjunto único de información y datos personales de un paciente» que se integra en todo establecimiento para la atención médica, público, social o privado, con documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos o de cualquier otra índole en los que el personal de salud hace sus registros (NOM-004-SSA3-2012, numeral 4.4). Dentro de él, la historia clínica es el registro con el que se abre la atención en consulta general y de especialidad, y la NOM dice qué apartados debe tener y en qué orden: el interrogatorio —ficha de identificación, en su caso grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido el uso y la dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagando tratamientos previos convencionales, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas—; la exploración física —habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, y datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales, o la información propia del odontólogo, el psicólogo, el nutriólogo y otros profesionales—; los resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; los diagnósticos o problemas clínicos; el pronóstico; y la indicación terapéutica (6.1). Después, en cada consulta, va una nota de evolución con la evolución del cuadro, signos vitales si hacen falta, resultados de estudios, diagnósticos, pronóstico y tratamiento e indicaciones, con dosis, vía y periodicidad de los medicamentos (6.2).

Este generador imprime ese formato en blanco, con tu membrete, para llenarlo a mano en la consulta o para copiarlo como texto y pegarlo en tu propio sistema. Los rótulos son los habituales en el consultorio —motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, análisis e impresión diagnóstica, diagnósticos con CIE-10, plan de manejo y próximo control— y corresponden a los apartados de la NOM: «enfermedad actual» es el padecimiento actual; «antecedentes personales» reúne los patológicos y no patológicos (la guía en letra pequeña recuerda incluir quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, tóxicos y gineco-obstétricos); «revisión por sistemas» es el interrogatorio por aparatos y sistemas; «examen físico» es la exploración física, con una línea previa para los signos vitales, el peso, la talla y el IMC; y «análisis», «diagnósticos» y «plan» cubren los diagnósticos o problemas clínicos y la indicación terapéutica. Tres cosas que la NOM pide y el formato no rotula aparte, para que las anotes: el pronóstico (escríbelo en el análisis o en el plan), el habitus exterior (al inicio del examen físico) y, en su caso, el grupo étnico y el domicilio del paciente en la ficha de identificación, porque el encabezado trae nombre, documento, edad, sexo, teléfono, derechohabiencia y acompañante, pero no una casilla de domicilio. Que un consultorio use su propio formato está previsto: los prestadores de los sectores público, social y privado «podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma» (5.13).

Cada especialidad tiene su formato. El de medicina interna añade paraclínicos e imágenes y un plan con metas e interconsultas; el de pediatría, antecedentes perinatales, vacunas, alimentación y desarrollo psicomotor, antropometría con percentiles y un plan con dosis por kilo y signos de alarma; el de ginecología y obstetricia, los antecedentes gineco-obstétricos (menarquia, fecha de última menstruación, fórmula obstétrica, planificación, citología y mamografía) y el examen ginecológico; el de psicología, historia del problema actual, contexto, examen mental, evaluación de riesgo, hipótesis diagnóstica, objetivos terapéuticos y encuadre, porque la NOM dispone que en los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares la historia clínica y las notas de evolución «se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados» (5.16); y el de odontología, antecedentes médicos y odontológicos, examen extraoral e intraoral, odontograma, diagnóstico, plan de tratamiento por fases y evolución. Para el consultorio dental manda además la NOM-013-SSA2-2015, a la que la NOM-004 remite (5.15): el expediente estomatológico debe identificar el consultorio, al estomatólogo y al paciente y llevar una historia clínica con interrogatorio, padecimiento actual en los términos del paciente, factores de riesgo, antecedentes, aparatos y sistemas, exploración de cavidad bucal, cabeza y cuello con signos vitales, peso y talla, odontograma y periodontograma inicial y de seguimiento con la nomenclatura de la Federación Dental Internacional, estudios auxiliares, diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades, plan de tratamiento por fases, fechas, y nombre y firma del estomatólogo y del paciente o su representante (numeral 9); en el formato, la sección «Odontograma» sirve para adjuntar el tuyo o describir los hallazgos por diente.

El documento impreso lleva el título «Expediente clínico» con la especialidad como subtítulo, el encabezado en dos columnas —número de expediente clínico, fecha y hora, paciente, documento (credencial para votar, CURP, pasaporte u otro), edad, sexo, teléfono, institución o derechohabiencia y acompañante o responsable, con línea en blanco donde no escribiste nada—, y a continuación cada apartado con su rótulo, la guía en letra pequeña y el número de renglones que corresponde, más el bloque de firma y sello con tu nombre, especialidad y cédula profesional al final: la NOM exige que toda nota lleve fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora (5.10), en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras (5.11), y un formato con renglones y rótulos ayuda a que así sea. Puedes prellenar el encabezado con los datos del paciente antes de imprimir —nada de eso sale de tu navegador— o dejarlo todo en blanco y llenarlo a mano.