Formato de historia clínica

Como mínimo lo que enumera la Ley Orgánica de Salud: los datos pertinentes a la enfermedad, el motivo de consulta, los antecedentes, la historia de la enfermedad actual, el diagnóstico principal y los diagnósticos secundarios, las terapéuticas y la evolución clínica, y al egreso las condiciones de salud, la terapéutica a seguir y las consultas sucesivas, todo por escrito y certificado por el médico tratante (artículo 69, numeral 6). El Código de Deontología Médica agrega los hallazgos, interpretaciones y correlaciones del médico, las anotaciones de los médicos que colaboran y la documentación de los exámenes complementarios (artículo 180), y pide que esté redactada de forma clara, legible, precisa, concisa, cronológica y veraz, sin abreviaturas no reconocidas ni enmiendas (artículo 182). Las secciones del formato siguen ese orden; elige la especialidad y se adaptan.

Para el consultorio privado, no: las normas generales fijan el contenido y la forma de la historia, no un formato. El sistema público usa sus formatos institucionales en cada red y en cada hospital, y los establecimientos de salud deben mantener una oficina para la conservación y manejo de las historias clínicas (Resolución N.º 822 de 1998 del entonces Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, artículo 7). Si trabajas en una institución, usa el suyo; si atiendes en tu consultorio, este formato ordena las secciones que la ley exige y las adapta a tu especialidad, y puedes copiarlo como texto para armar tu propia plantilla en el procesador de texto o en la historia electrónica que uses.

El Código de Deontología Médica reconoce al médico la propiedad intelectual sobre la historia que elabora (artículo 181) y dice que las historias de los establecimientos públicos y privados son propiedad institucional, pero conservan su carácter de documento confidencial y no adquieren el de documento público (artículo 190). La ven quienes intervienen en la atención, obligados por el mismo secreto (Ley del Ejercicio de la Medicina, artículos 46 y 50); a otro colega se le suministra la información con la conformidad del paciente (Código, artículo 187) y, si el paciente cambia de médico o de residencia, se entregan copias fidedignas al médico que él autorice (artículo 188). El paciente tiene derecho a un resumen escrito y certificado de su historia (Ley Orgánica de Salud, artículo 69, numeral 6) y, por la Constitución, a acceder a los datos que sobre sí mismo consten en registros privados (artículo 28). Ante un tribunal se incorpora solo lo que tenga relación con el juicio (Código, artículo 191).

A la aseguradora, no: el Código de Deontología Médica dispone que las historias clínicas no pueden en circunstancia alguna ser entregadas a las compañías aseguradoras, y que la información extraída de ellas la suministra el médico tratante al médico designado por la compañía, con la pertinencia que su juicio determine (artículo 192); para eso está el informe médico, que tiene su propio generador. Al paciente le corresponde el resumen escrito y certificado de su historia que ordena la Ley Orgánica de Salud (artículo 69, numeral 6), y el Código prevé la entrega de copias fidedignas al médico que el paciente autorice (artículo 188); los documentos que el propio paciente aportó —exámenes, informes— se le devuelven cuando los pida (artículo 183). Ninguna de esas entregas la hace este generador: produce el formato en blanco.

Las normas que citamos —Ley Orgánica de Salud, Ley del Ejercicio de la Medicina y Código de Deontología Médica— no fijan un plazo único de conservación para el consultorio privado; los establecimientos deben mantener una oficina para la conservación y manejo de las historias, y cada institución tiene sus reglas de archivo. Conserva la historia mientras el paciente pueda necesitarla y mientras pueda exigirse responsabilidad por la atención; el secreto médico, recuerda el Código, no prescribe ni siquiera con la muerte del paciente (artículo 137). Y si el médico fallece, sus familiares no están obligados a entregar las historias directamente a los pacientes: pueden transferirlas a entidades responsables obligadas por el secreto profesional (artículo 193).

Sí. El formato de psicología trae motivo de consulta en palabras del consultante, historia del problema actual, antecedentes personales y familiares, historia personal y contexto, examen mental, evaluación de riesgo (ideación o conducta suicida, autolesión, riesgo para terceros, factores protectores), hipótesis diagnóstica con CIE-10, objetivos terapéuticos y plan, y encuadre (frecuencia, duración, honorarios, consentimiento firmado); el de odontología, antecedentes médicos y odontológicos, examen extraoral e intraoral, odontograma —adjunto o descrito por diente—, diagnóstico, plan de tratamiento por fases con presupuesto y consentimiento, y evolución por cita. Cada profesión lleva su registro con sus reglas: el Código de Ética de la Federación de Psicólogos manda presentar la información psicológica de manera objetiva y precisa y guardar el secreto profesional; los odontólogos tienen su propia ley de ejercicio. El bloque de firma sale de tu membrete, con tu profesión y tu registro.

No. El encabezado que llenes, la vista previa y el PDF se generan en tu navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado, y el formato no almacena consultas. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, profesión, registro, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras. La historia que llenes a mano o en tu sistema es tuya y de tu paciente, y queda bajo tu custodia y tu secreto profesional.