Formato de historia clínica

Reproduce el contenido mínimo que la norma técnica pide para la atención en consulta externa —fecha y hora, identificación del paciente, enfermedad actual, examen físico con signos vitales, diagnósticos en CIE-10, plan de trabajo y firma, sello y colegiatura— y organiza las demás secciones como las espera cada especialidad. Lo que la herramienta no puede hacer por ti es lo institucional: la numeración con el documento de identidad, el archivo único, la custodia y la eliminación siguen siendo del establecimiento. Si tu establecimiento tiene formatos aprobados, úsalos y aprovecha este texto como estructura de referencia.

Con el número de documento de identidad del paciente: la norma técnica dispone que la historia clínica se identifique con el número de DNI, y para extranjeros con el documento que corresponda (carné de extranjería, pasaporte o permiso de permanencia). Eso permite que la historia sea única por paciente dentro del establecimiento y facilita la búsqueda y el intercambio de información. En el formato tienes una casilla para el número de historia clínica y otra para el tipo y número de documento, de modo que puedas seguir la convención de tu establecimiento.

La NTS 139 organiza la conservación en dos etapas: un archivo activo, que guarda las historias de los pacientes que siguen acudiendo al establecimiento y que se cuenta desde la última atención, y un archivo pasivo, al que pasan las historias de pacientes fallecidos y las de quienes no han vuelto durante ese plazo, y donde permanecen varios años más antes de que pueda proponerse su eliminación ante el órgano de administración de archivos y el Archivo General de la Nación. Determinados documentos, como la epicrisis, se conservan aunque el resto se elimine. Confirma los plazos vigentes en el texto de la norma técnica antes de eliminar cualquier historia.

El paciente y su representante legal, que pueden pedir copia o acceso —el reglamento de derechos de los usuarios fija cinco días hábiles y los costos de reproducción a cargo del solicitante— y quien la ley exceptúa de la reserva: la autoridad judicial que la requiera, la aseguradora o administradora de financiamiento vinculada con la atención para reembolso, fiscalización o auditoría, los familiares cuando es en beneficio del paciente, la notificación obligatoria de determinadas enfermedades, la investigación en forma anónima y la continuidad de la atención. Un empleador, un colegio o cualquier otro tercero necesita autorización escrita del paciente que diga quién la pide, para qué y con qué alcance.

Sí. Elige «Psicología» y el formato imprime motivo en palabras del consultante, historia del problema actual, antecedentes, historia personal y contexto, examen mental, evaluación de riesgo, hipótesis diagnóstica, objetivos y plan, y encuadre con el consentimiento informado; elige «Odontología» y trae antecedentes médicos y odontológicos, examen extraoral e intraoral, odontograma, diagnóstico, plan de tratamiento por fases y evolución. En ambos casos los deberes de registro y de confidencialidad son los de tu profesión: la ley de ejercicio y el código de ética de tu colegio.

Sí, para eso está el botón «Copiar texto»: copia el documento completo como texto plano, con los títulos de cada sección, y lo puedes pegar en Word, en Google Docs o en el editor de tu historia clínica electrónica y usarlo como plantilla. El formato con renglones es para imprimir y llenar a mano; el texto copiado es para trabajar en pantalla. No generamos archivos de Word: el navegador imprime a PDF y copia texto, que cubre los dos casos sin instalar nada.

No. El formulario, la vista previa y el PDF se generan en tu navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, especialidad, colegiatura, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras.