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Historia clínica · España

Plantilla de historia clínica

Elige la especialidad y obtén el modelo de historia clínica con tu membrete: un encabezado con número de historia, fecha y hora, paciente, DNI, NIE o pasaporte, edad, sexo, teléfono, aseguradora o mutua y acompañante —rellénalo o déjalo en blanco para escribirlo a mano— y, debajo, las secciones de la especialidad con una guía en letra pequeña de qué va en cada una y renglones para escribir: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, exploración, pruebas, diagnósticos con código CIE-10 y plan en medicina general; antecedentes perinatales y antropometría en pediatría; antecedentes gineco-obstétricos y exploración ginecológica; historia del problema, exploración psicopatológica, evaluación de riesgo y encuadre en psicología; odontograma y plan por fases en odontología. Se imprime como formato en blanco para la consulta o se copia como texto para pegarlo en un documento o en tu programa de historia clínica. Es una plantilla: la historia clínica es la que tú escribes en ella. Todo ocurre en tu navegador: nada de lo que escribes sale de él.

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Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.

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Qué es la plantilla de historia clínica y cuándo se usa

La historia clínica es «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial» (Ley 41/2002, artículo 3), y comprende los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente con la identificación de los médicos y demás profesionales que han intervenido en ellos (artículo 14.1). Es un derecho del paciente —que quede constancia, por escrito o en el soporte más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales (artículo 15.1)— y un deber del profesional, obligado a la documentación clínica además de a la correcta prestación de sus técnicas (artículo 2.6) y a cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial (artículo 17.3). En la consulta privada, además, eres tú el responsable de su gestión y custodia (artículo 17.5). Esta plantilla es el formato en blanco para llevarla: el papel con las secciones en el orden en que se hace una anamnesis, para escribir a mano en la consulta, escanear después o copiar como texto al programa que uses. La ley admite cualquier soporte —papel, audiovisual, informático o de otro tipo— siempre que queden garantizadas la seguridad, la correcta conservación y la recuperación de la información (artículo 14.2), aunque la historia tienda a soportarse en medios electrónicos y a compartirse entre profesionales, centros y niveles (Ley 44/2003, artículo 4.7).

Las secciones no son arbitrarias: siguen el contenido mínimo que la Ley 41/2002 fija para la historia clínica (artículo 15.2). De su lista —hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración física, evolución, órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informe de anestesia, informe de quirófano o de registro del parto, informe de anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe clínico de alta— varios documentos solo son exigibles en procesos de hospitalización; en la consulta, lo que siempre hay es la anamnesis y la exploración física, la evolución, las órdenes médicas —el tratamiento—, las exploraciones complementarias, las interconsultas y los consentimientos. La plantilla de medicina general recorre exactamente eso: motivo de consulta, enfermedad actual con inicio, evolución, síntomas asociados y tratamientos recibidos, antecedentes personales (patológicos, quirúrgicos, farmacológicos, alérgicos, tóxicos, gineco-obstétricos) y familiares, revisión por sistemas, constantes (la línea de tensión arterial, frecuencias, temperatura, saturación, peso, talla e índice de masa corporal), exploración física, análisis e impresión diagnóstica, diagnósticos con código CIE-10, plan —tratamiento, pruebas, derivaciones, educación, reposo— y próximo control. Cada especialidad reordena y añade lo suyo: medicina interna, con exploración por sistemas, pruebas complementarias e imágenes y plan con metas e interconsultas; pediatría, con quién acompaña e informa, antecedentes perinatales, vacunas, alimentación y desarrollo psicomotor, antropometría con percentiles, dosis por kilo y signos de alarma; ginecología y obstetricia, con menarquia, fecha de última regla, fórmula obstétrica, cribados y exploración ginecológica; psicología, con el motivo en palabras del paciente, la historia del problema, el contexto y la red de apoyo, la exploración psicopatológica —apariencia, conducta, ánimo y afecto, pensamiento, percepción, cognición, juicio e introspección—, la evaluación del riesgo suicida y para terceros, la hipótesis diagnóstica, los objetivos terapéuticos y el encuadre con la constancia del consentimiento informado; y odontología, con antecedentes médicos y odontológicos, exploración extraoral e intraoral, odontograma por diente con numeración FDI, diagnóstico, plan de tratamiento por fases con presupuesto y consentimiento, y evolución por citas.

El formato imprime el título «Historia clínica» con la especialidad como subtítulo; el encabezado con número de historia, fecha y hora, paciente, documento, edad, sexo, teléfono, aseguradora o mutua y acompañante o responsable —cada dato que dejes vacío sale como una línea para rellenar—; y, sección por sección, el título, la guía en letra pequeña y los renglones para escribir a mano: dos para el motivo de consulta, cinco para la enfermedad actual y la exploración, cuatro para el plan. Cierra con tu firma y sello, con nombre, especialidad y número de colegiado, porque cada anotación debe llevar la identificación de quien la hace: la historia clínica es la formalización escrita del trabajo del profesional, común para cada centro y única para cada paciente (Ley 44/2003, artículo 4.7, letra a). Los mismos títulos, con la guía de cada uno, se copian como texto para pegarlos en un documento o en la ficha del paciente de tu programa. Algunos títulos de sección conservan el nombre común a todos los países —«Signos vitales», «Examen físico», «Examen mental»—; en España los leerás como constantes, exploración física y exploración psicopatológica, y puedes renombrarlos al pegar el texto. Los datos del encabezado que escribas —nombre, documento, teléfono— viven solo en tu navegador mientras generas la hoja: la plantilla no es un archivo de pacientes ni pretende serlo.

Qué debe contener

  • Identificación del paciente en el encabezado —nombre y apellidos, DNI, NIE o pasaporte, edad, sexo, teléfono, aseguradora o mutua, acompañante o responsable— y número de historia clínica, con fecha y hora de la consulta; o las líneas en blanco para escribirlos a mano.
  • Anamnesis: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales —incluidos los alérgicos, farmacológicos y tóxicos— y familiares, y revisión por sistemas; con las variantes propias de cada especialidad (perinatales en pediatría, gineco-obstétricos en ginecología, historia del problema y contexto en psicología, odontológicos en odontología).
  • Exploración física con las constantes, y en cada especialidad la exploración que le es propia: por sistemas, antropometría con percentiles, ginecológica, psicopatológica y de riesgo, extraoral e intraoral con odontograma.
  • Pruebas complementarias, análisis e impresión diagnóstica, y diagnósticos con código CIE-10 —el buscador está enlazado abajo—.
  • Plan: tratamiento, pruebas, derivaciones, educación, reposo y próximo control; en psicología, objetivos terapéuticos y encuadre con constancia del consentimiento informado; en odontología, plan de tratamiento por fases y evolución por citas.
  • La identificación de quien anota —nombre, especialidad y número de colegiado, con firma— en cada hoja, y la fecha y hora de cada anotación: la historia debe permitir saber quién intervino y cuándo (Ley 41/2002, artículo 14.1).
  • Legibilidad y orden secuencial, cualquiera que sea el soporte, y las condiciones que garanticen la seguridad y la conservación de lo escrito y su recuperación (artículo 14.2), incluida la custodia bajo llave del papel y su conservación el tiempo legal.

Marco normativo

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, dedica su capítulo V a la historia clínica. La define (artículo 3) y describe su alcance —el conjunto de documentos de los procesos asistenciales de cada paciente con la identificación de los profesionales que intervinieron, con la máxima integración posible al menos en el ámbito de cada centro— y su archivo en cualquier soporte con garantía de seguridad, conservación y recuperación (artículo 14). Fija su fin —facilitar la asistencia sanitaria dejando constancia de los datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud— y su contenido mínimo, del que en consulta son exigibles la anamnesis y la exploración física, la evolución, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta y los informes de exploraciones complementarias, y en hospitalización además la autorización de ingreso, el informe de urgencia, el consentimiento informado, los informes de anestesia, quirófano, parto y anatomía patológica, el gráfico de constantes y el informe clínico de alta; la cumplimentación en lo que toca a la asistencia directa es responsabilidad de los profesionales que intervienen, y la historia se lleva con criterios de unidad y de integración (artículo 15). Regula sus usos —instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada, con acceso de los profesionales asistenciales que diagnostican o tratan al paciente, y accesos tasados para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación, de docencia, de inspección y de gestión, todos bajo deber de secreto (artículo 16)—; su conservación, como mínimo cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, y la responsabilidad de gestión y custodia del profesional que ejerce de forma individual (artículo 17); el derecho de acceso del paciente y a obtener copia, con la reserva de los datos de terceros y de las anotaciones subjetivas (artículo 18); y el derecho a una custodia activa y diligente (artículo 19). Como norma básica, se completa con la legislación de cada comunidad autónoma sobre documentación clínica, que en varias fija plazos de conservación más largos y reglas de archivo propias: comprueba la tuya.

Dos normas más dan forma al contenido. La Ley 44/2003, de ordenación de las profesiones sanitarias, exige que el trabajo del profesional se formalice por escrito en una historia clínica común para cada centro y única para cada paciente, que tiende a soportarse en medios electrónicos y a compartirse entre profesionales, centros y niveles (artículo 4.7, letra a). Y el Real Decreto 1093/2010, actualizado por el Real Decreto 572/2023, aprobó el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud, entre ellos la historia clínica resumida —datos del paciente, alertas, antecedentes personales con enfermedades previas, antecedentes quirúrgicos, alergias e intolerancias, hábitos y antecedentes familiares, problemas de salud activos, tratamiento y recomendaciones— y los informes de consultas externas y de atención primaria, con motivo de consulta, antecedentes, enfermedad actual, exploración física, evolución, diagnósticos, procedimientos, tratamiento y plan de actuación; obliga a los centros del sistema público, no a la consulta privada, pero es el orden que cualquier profesional español reconoce y el que sigue esta plantilla. La deontología cierra el círculo: los actos médicos deben quedar registrados en la historia clínica para facilitar la calidad y la continuidad asistencial y la seguridad del paciente, y el médico tiene el deber y el derecho de redactarla (Código de Deontología Médica de 2022, artículo 14.1); solo debe acceder a ella por motivos profesionales justificados (14.2), debe conservarla el tiempo legal (14.3), dejarla a disposición de los pacientes cuando cesa en su actividad privada (14.4), facilitar su información al paciente que la solicite (14.5) y considerar reservadas y personales las anotaciones subjetivas (14.6); la historia electrónica debe asegurar la confidencialidad y la trazabilidad (artículo 15). En psicología, el Código Deontológico del Psicólogo obliga a recabar solo la información estrictamente necesaria y con autorización del paciente (artículo 39) y somete lo recogido al secreto profesional (artículo 40); en las profesiones sanitarias distintas de la medicina rigen sus propios códigos con reglas equivalentes.

La historia clínica es el tratamiento de datos de salud por excelencia. Los datos relativos a la salud son una categoría especial cuyo tratamiento está permitido para el diagnóstico y la prestación de asistencia sanitaria, bajo la responsabilidad de un profesional sujeto al secreto (Reglamento (UE) 2016/679, artículo 9.2, letra h, y 9.3), amparado en la Ley 41/2002 y las demás leyes sanitarias (Ley Orgánica 3/2018, disposición adicional decimoséptima); toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud y a que nadie acceda a ellos sin autorización amparada por la ley (Ley 41/2002, artículo 7), y a la documentación clínica se le aplican las medidas de seguridad de la legislación de protección de datos (artículo 17.6). Una historia en papel también exige medidas: archivo bajo llave, acceso solo de quien atiende al paciente, y conservación y destrucción seguras. Por eso esta herramienta se limita a producir el formato: los datos del paciente que teclees en el encabezado no salen de tu navegador, y la historia que escribas en la hoja es tuya y de tu paciente desde el primer renglón.

Límites de esta herramienta

  • Es una plantilla, no una historia clínica ni un programa de historia clínica: no guarda pacientes, no archiva consultas, no numera historias ni lleva la evolución. Lo que escribas en la hoja impresa es la historia; su custodia y conservación son tuyas.
  • No es la historia clínica electrónica del Sistema Nacional de Salud ni se integra con ninguna: la historia clínica digital del sistema público es de cada servicio de salud, y la privada, del programa que uses. Sirve para la consulta en papel y como texto base para pegar en cualquiera de ellos.
  • Las secciones son las habituales de cada especialidad, no el modelo de tu comunidad autónoma, de tu centro ni de tu sociedad científica: si tienes que cumplir un formato concreto —por ejemplo, la hoja clínico-estadística de un hospital—, úsalo; esta plantilla lo complementa.
  • No sustituye al consentimiento informado, al informe ni a la interconsulta: son documentos de la historia clínica con generadores propios, enlazados más abajo.
  • No decide cuánto tiempo conservar la historia ni cómo destruirla: la ley estatal fija un mínimo de cinco años desde el alta de cada proceso, y varias comunidades autónomas exigen más. Comprueba la tuya.
  • No guarda documentos ni pacientes. Los datos que escribas en el encabezado desaparecen al cerrar la página; solo tu membrete se conserva, en tu propio navegador, si lo guardas.

Fuentes. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, artículos 2.6 (deber de documentación clínica), 3 (definición de historia clínica), 7 (confidencialidad), 14 (definición y archivo en cualquier soporte), 15 (contenido mínimo; documentos exigibles solo en hospitalización; responsabilidad de los profesionales; unidad e integración), 16 (usos y accesos), 17 (conservación mínima de cinco años desde el alta; custodia por el profesional de ejercicio individual; medidas de seguridad), 18 (acceso y copia; anotaciones subjetivas) y 19 (custodia activa y diligente). (enlace) · Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, artículo 4.7 (formalización escrita del trabajo en una historia clínica común para cada centro y única para cada paciente, que tiende a soportarse en medios electrónicos y a compartirse; continuidad asistencial) y 4.8 (colegiación). (enlace) · Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, modificado por el Real Decreto 572/2023, de 4 de julio (anexo I: documentos clínicos, entre ellos la historia clínica resumida y los informes clínicos de consultas externas y de atención primaria; anexos con sus variables); y Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, artículo 56 (intercambio de información clínica y acceso a la historia clínica en el Sistema Nacional de Salud). (enlace) · Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología Médica, aprobado por la Asamblea General en diciembre de 2022, artículos 14 (historia clínica: registro de los actos médicos, acceso por motivos profesionales, conservación, cese de la actividad privada, información al paciente, anotaciones subjetivas), 15 (historia clínica electrónica: confidencialidad y trazabilidad), 16 (cancelación de datos) y 27 (secreto profesional). (enlace) · Consejo General de la Psicología de España. Código Deontológico del Psicólogo (texto vigente, con las modificaciones aprobadas en 2010, 2014 y 2015), artículos 39 (recabar solo la información estrictamente necesaria y con autorización) y 40 (secreto profesional). (enlace) · Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protección de Datos), artículo 9 (datos relativos a la salud como categoría especial; tratamiento para el diagnóstico y la asistencia sanitaria bajo secreto profesional, apartados 2.h y 3), y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, disposición adicional decimoséptima (tratamientos de datos de salud). (enlace) · Contenido revisado el 16 de agosto de 2026.

Preguntas frecuentes

La información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente (Ley 41/2002, artículo 15.1), y como mínimo los documentos del artículo 15.2: hoja clínico-estadística, autorización de ingreso, informe de urgencia, anamnesis y exploración física, evolución, órdenes médicas, hoja de interconsulta, informes de exploraciones complementarias, consentimiento informado, informes de anestesia, de quirófano o de registro del parto y de anatomía patológica, evolución y planificación de cuidados de enfermería, aplicación terapéutica de enfermería, gráfico de constantes e informe clínico de alta; de ellos, la autorización de ingreso, el informe de urgencia, el consentimiento informado, los informes de anestesia, quirófano, parto y anatomía patológica, el gráfico de constantes y el informe de alta solo son exigibles en procesos de hospitalización. En consulta, la plantilla te da anamnesis, exploración, pruebas, diagnósticos, plan y evolución, con la identificación de quien anota, que la ley exige (artículo 14.1).

Sí. La ley obliga a archivar las historias clínicas «cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten», siempre que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información (Ley 41/2002, artículo 14.2), y la conservación puede hacerse en un soporte distinto del original (artículo 17.1). La Ley de ordenación de las profesiones sanitarias dice que la historia «tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida» (Ley 44/2003, artículo 4.7), y algunas comunidades autónomas y algunos conciertos con aseguradoras exigen soporte electrónico o interoperabilidad: comprueba lo que te aplica. En papel, las medidas de seguridad son físicas —archivo bajo llave, acceso solo de quien atiende al paciente— y la plantilla te da la hoja ordenada para escanearla después o pasarla al programa que uses.

Como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial, en condiciones que garanticen su mantenimiento y seguridad aunque no sea en el soporte original (Ley 41/2002, artículo 17.1); también se conserva a efectos judiciales y cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización del sistema (artículo 17.2), y los datos relativos al nacimiento no se destruyen. Varias comunidades autónomas han fijado en su normativa plazos más largos y reglas de expurgo propias. Si ejerces de forma individual, la gestión y la custodia son responsabilidad tuya (artículo 17.5), y si cesas en la actividad privada debes dejar las historias a disposición de los pacientes durante el tiempo legal, consultando al Colegio en caso de duda (Código de Deontología Médica, artículo 14.4).

Sí: son dos de las seis especialidades de la plantilla. La de psicología ordena la historia como se hace en la consulta psicológica: motivo en palabras del paciente y de quien lo acompaña, historia del problema actual, antecedentes personales —psicológicos y psiquiátricos, médicos, consumo de sustancias, tratamientos previos— y familiares, historia personal y contexto con la red de apoyo, exploración psicopatológica, evaluación del riesgo suicida, de autolesión y para terceros con los factores protectores, hipótesis diagnóstica con código CIE-10, objetivos terapéuticos y plan, y encuadre con frecuencia, duración, honorarios y la constancia del consentimiento informado firmado; el psicólogo clínico y el psicólogo general sanitario son profesionales sanitarios (Ley 44/2003, artículo 6.3; Ley 33/2011, disposición adicional séptima) y la Ley 41/2002 les es aplicable, y su código deontológico les obliga a recabar solo la información necesaria y con autorización del paciente (Código Deontológico del Psicólogo, artículo 39). La de odontología lleva antecedentes médicos y odontológicos, exploración extraoral e intraoral, odontograma con numeración FDI, diagnóstico, plan de tratamiento por fases con presupuesto y consentimiento, y evolución por citas.

Los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente, como instrumento fundamental para su asistencia (Ley 41/2002, artículo 16.1); el personal de administración y gestión, solo a los datos relacionados con sus funciones (16.4); el personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación y planificación, en el cumplimiento de esas funciones (16.5); y, con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, según la legislación de protección de datos y sanitaria y, como regla, separando los datos identificativos de los clínicos (16.3). Todos quedan sujetos al deber de secreto (16.6). El paciente tiene derecho de acceso y a obtener copia, por sí o por representante acreditado, con la reserva de los datos de terceros y de las anotaciones subjetivas de los profesionales (artículo 18); y ser médico no autoriza a acceder a la historia de un paciente con el que no se tiene relación profesional (Código de Deontología Médica, artículo 27.3).

No. La historia clínica digital del sistema público la lleva cada servicio de salud en su propio sistema, y el Ministerio de Sanidad coordina el intercambio electrónico entre comunidades para que los profesionales accedan a lo estrictamente necesario (Ley 16/2003, artículo 56); el Real Decreto 1093/2010 fija el conjunto mínimo de datos de los informes que se intercambian, incluida la historia clínica resumida. Esta plantilla toma de ahí el orden y las secciones —antecedentes, alergias, problemas activos, tratamiento— para que lo que escribas se parezca a lo que cualquier colega del sistema espera leer, pero no se conecta a nada: es un formato para tu consulta, en papel o pegado en tu programa.

No. El formulario, la vista previa y el PDF se generan en tu navegador; los datos del paciente que teclees en el encabezado —nombre, documento, teléfono— no se envían a ningún servidor ni quedan registrados, y desaparecen al cerrar la página. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, especialidad, número de colegiado, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras. La historia clínica que escribas sobre la hoja impresa es tuya y de tu paciente, y su custodia y conservación quedan bajo tu responsabilidad.

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