Generador de epicrisis

La epicrisis vive dentro del régimen de la historia clínica. La Ley 23 de 1981 define la historia clínica como el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente, documento privado sometido a reserva que solo puede ser conocido por terceros con autorización del paciente o en los casos previstos por la ley (artículo 34), y la Resolución 1995 de 1999 la regula: documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el que se registran cronológicamente las condiciones de salud, los actos médicos y los demás procedimientos del equipo de salud (artículo 1); custodia a cargo del prestador que la generó, que podrá entregar copia al usuario o a su representante legal cuando lo solicite (artículo 13); acceso del usuario, del equipo de salud, de las autoridades judiciales y de salud en los casos previstos por la ley y de las demás personas que la ley determine, siempre para fines procedentes y manteniendo la reserva (artículo 14). La Ley 1751 de 2015 convirtió la copia en derecho fundamental: toda persona puede consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y obtener copia de ella (artículo 10, literal g), y la Ley 2015 de 2020 añade que el paciente tiene derecho a que se le suministre por medio electrónico de forma gratuita, completa y rápida (artículo 9). La epicrisis es la forma habitual de atender esa solicitud cuando lo que se necesita es el resumen y no el expediente completo, y la Resolución 839 de 2017 fija la conservación de la historia —y de sus anexos— en mínimo quince años desde la última atención (artículo 3).

El contenido de la epicrisis lo describe el reglamento del sector salud. Al regular las reclamaciones por accidentes de tránsito y eventos catastróficos, el Decreto 780 de 2016 dispone que, para esos efectos, la epicrisis debe contener como mínimo: primer nombre y primer apellido del paciente; tipo y número de identificación o número de historia clínica; servicio, hora y fecha de ingreso y de egreso; motivo de consulta; enfermedad actual, con su relación con el evento que originó la atención y la relación de recibido si ingresó por remisión; antecedentes; revisión por sistemas relacionada con el motivo; hallazgos del examen físico; diagnóstico de ingreso; conducta, con la solicitud de procedimientos diagnósticos y el plan terapéutico; cambios en el estado del paciente que llevaron a modificar la conducta; resultados de los procedimientos diagnósticos; justificación de las indicaciones terapéuticas cuando lo ameriten; diagnósticos de egreso; condiciones generales a la salida, incluida la incapacidad si la hubiere; plan de manejo ambulatorio; relación de la remisión si el paciente fue remitido; y primer nombre y primer apellido, firma y número de registro del médico que la diligencia (artículo 2.6.1.4.3.5); y que el resumen clínico de atención de los servicios ambulatorios contenga, además de la identificación, edad y sexo, servicio y fecha, motivo, enfermedad actual, revisión por sistemas, antecedentes, examen físico, diagnóstico, plan de tratamiento, medicamentos suministrados con presentación, dosis, frecuencia y tiempo, y la firma y el registro del médico (artículo 2.6.1.4.3.6). Ambos artículos aclaran que esos requisitos rigen para las epicrisis y resúmenes que soportan aquellas reclamaciones; fuera de ese ámbito no hay una lista legal única, y esta es la que la práctica —EPS, aseguradoras, auditores— toma como referencia. Los campos del generador la siguen; lo que no aplique a tu atención se deja vacío y no se imprime. Para codificar, la CIE-10 identifica los diagnósticos y la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) es de obligatoria aplicación en todos los procesos del sector que impliquen identificar procedimientos (Decreto 4747 de 2007, artículo 19).

Hay trámites en los que la epicrisis es soporte obligatorio. Para que la EPS valide y pague una incapacidad expedida por un médico u odontólogo que no pertenece a su red, la solicitud debe presentarse dentro de los quince días siguientes a la expedición «allegando con la solicitud, la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria» (Decreto 780 de 2016, artículo 2.2.3.3.3, sustituido por el Decreto 2126 de 2023); los certificados de incapacidad y de licencia de maternidad expedidos en otro país deben venir con el resumen de historia clínica o epicrisis traducido (artículos 2.2.3.2.7 y 2.2.3.3.6). En la referencia y contrarreferencia, la Resolución 2335 de 2023 —que reemplazó a la Resolución 3047 de 2008, derogada desde el 1 de abril de 2026— dispone que el prestador receptor que devuelve al paciente al remitente o a un nivel de menor complejidad envía la solicitud de contrarreferencia con copia de la epicrisis, el resumen de atención o la hoja de atención de urgencias (artículo 12). Y en el frente digital, la Resolución 1888 de 2025 adoptó el Resumen Digital de Atención en Salud (RDA) en el marco de la interoperabilidad de la historia clínica electrónica de la Ley 2015 de 2020 y de la Resolución 866 de 2021, con un RDA de hospitalización pensado para la continuidad asistencial y los procesos de referencia y contrarreferencia (artículo 3): la epicrisis en papel o PDF que produce este generador es el documento que el paciente lleva en la mano; el RDA es el intercambio entre sistemas, que corresponde al prestador.

Todo lo que dice una epicrisis es información reservada. La Ley 23 de 1981 obliga al médico a guardar el secreto profesional sobre lo que ha visto, oído o comprendido en su ejercicio (artículo 37) y solo permite revelarlo al enfermo en lo que le concierne, a sus familiares si es útil al tratamiento, a los responsables de menores o de personas mentalmente incapaces, a las autoridades judiciales o de salud en los casos previstos por la ley y a los interesados cuando enfermedades graves pongan en peligro al cónyuge o a la descendencia (artículo 38); los datos relativos a la salud son datos sensibles cuyo tratamiento exige autorización explícita del titular salvo las excepciones legales (Ley 1581 de 2012, artículos 5 y 6). Por eso el generador imprime la constancia de que la epicrisis se expide a solicitud del paciente o de la parte interesada, deja el campo «Dirigido a» para que conste quién la pidió, y cierra con la nota de que contiene datos de salud confidenciales que quien la recibe debe tratar con esa reserva. La entrega a una aseguradora, a un empleador o a un tercero distinto del paciente requiere la autorización de este; a la EPS y a las autoridades, solo en los casos y para los fines que la ley prevé.