Generador de informe médico

El derecho al resumen de la historia lo consagra la Ley Orgánica de Salud (Gaceta Oficial N.º 36.579 del 11 de noviembre de 1998): el paciente tiene derecho a una historia médica escrita y certificada por el médico tratante con los datos pertinentes a su enfermedad —motivo de consulta, antecedentes, historia de la enfermedad actual, diagnósticos principal y secundarios, terapéuticas, evolución clínica, condiciones al egreso, terapéutica a seguir y consultas sucesivas— y a que se le entregue «un resumen escrito y certificado de su historia médica» cuando deba continuar su tratamiento en otro establecimiento o cuando lo exija (artículo 69, numeral 6), además de un trato confidencial de su información médica (numeral 7). La Constitución añade el derecho de toda persona a acceder a los datos que sobre sí misma consten en registros oficiales o privados (artículo 28). El Código de Deontología Médica de la Federación Médica Venezolana (2003–2004) describe qué comprende la historia médica (artículo 180), manda elaborarla de forma clara, legible, precisa, concisa, cronológica y veraz (artículo 182) y prevé que, a petición de otro colega y con la conformidad del paciente, el médico suministre la información requerida con fines diagnósticos o terapéuticos (artículo 187): el informe es la forma de hacerlo.

Lo que se puede decir, y a quién, lo gobierna el secreto médico. La Ley del Ejercicio de la Medicina (reforma publicada en la Gaceta Oficial N.º 39.823 del 19 de diciembre de 2011) declara secreto médico, inviolable, todo lo que el médico conoce con motivo de su ejercicio (artículo 46) y enumera cuándo revelarlo no es violación: entre otros, cuando la revelación se hace por mandato de ley, cuando el paciente autoriza al médico para que lo revele, y cuando el médico, como experto de una empresa o institución y con consentimiento escrito del paciente, rinde su informe al departamento médico de aquella (artículo 47, numerales 1 a 3); permite compartir el secreto con otro médico que intervenga en el caso, quien queda obligado a no revelarlo (artículo 50), y reconoce al paciente el derecho a conocer la verdad de su padecimiento (artículo 51). El Código de Deontología Médica precisa que el médico solo puede suministrar informes sobre diagnóstico, pronóstico o tratamiento a los allegados más inmediatos del enfermo y, en otra forma, únicamente con la autorización expresa del paciente (artículo 135); que a los otros médicos que intervienen se les revela solo la información necesaria (artículo 136); que el suministro de información a organizaciones extrañas a la institución exige la autorización del médico y del paciente (artículo 141); y, para las aseguradoras, la regla ya citada del artículo 192: nunca la historia, sí la información pertinente, del médico tratante al médico designado por la compañía. En el trabajo, la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT, 2005) garantiza la confidencialidad de los datos personales de salud del trabajador, que solo pueden comunicarse con su autorización informada y al personal médico y a las autoridades sanitarias (artículo 53, numeral 11).

El informe es una certificación y compromete a quien lo firma. La Ley del Ejercicio de la Medicina autoriza al médico a certificar los hechos que comprueba en el ejercicio de su profesión (artículo 35) y tipifica como infracción expedir certificaciones falsas para burlar las leyes o favorecer el incumplimiento de obligaciones laborales (artículo 102, numeral 5). El Código de Deontología Médica define el certificado como el documento destinado a acreditar, entre otras cosas, la realización de un acto médico o el estado de salud o enfermedad de una persona; su emisión «implica responsabilidad moral y legal para el médico que lo expide», su texto «debe ser claro y preciso ceñido exactamente a la verdad» e indicar los fines a que está destinado (artículo 146); se expide a pedido de la persona a quien se refiere, de quien la tenga a cargo, por imperio de la ley o por disposición de la entidad con la que el médico tiene compromiso de trabajo, siempre con carácter privado y en sobre cerrado (artículo 147); y es falta contra la ética consignar datos falsos o términos que induzcan a duda con trascendencia legal o administrativa, o certificar actos o procedimientos no realizados (artículos 150 y 151). Por eso el documento dice que se expide «con base en la historia clínica»: lo que no está en la historia no debería estar en el informe.

Algunos trámites tienen su planilla, y el informe la acompaña sin reemplazarla. Ante el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales, la evaluación de la incapacidad residual se solicita con la forma 14-08, cuya segunda sección la llena el médico tratante —del IVSS, del Ministerio del Poder Popular para la Salud o privado— con diagnósticos, tratamiento, evolución y descripción de la incapacidad residual, y que dice expresamente «si requiere más espacio adjuntar informe médico»: ese anexo es lo que este generador produce. La calificación del origen ocupacional de un accidente o enfermedad la hace el INPSASEL mediante un informe con carácter de documento público (LOPCYMAT, artículo 76), y el reposo del trabajador asegurado se convalida ante el IVSS con su Certificado de Incapacidad Temporal (forma 14-73). Del lado de los seguros, la Ley de Reforma del Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de la Actividad Aseguradora (Gaceta Oficial N.º 6.770 Extraordinario del 29 de noviembre de 2023) regula a las empresas de seguros y de medicina prepagada bajo la supervisión de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora; los recaudos concretos de cada reembolso o carta aval los fija la póliza. Ninguna norma general fija un formato único de informe médico: la ley dice qué debe contener y la ética cómo debe redactarse, y eso es lo que el generador imprime.