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Informes y remisiones · México

Generador de informe médico

Llena el formulario y obtén el informe médico —el resumen clínico del expediente— con tu membrete: datos del paciente, a quién va dirigido (una aseguradora, otro médico, la empresa o «a quien corresponda»), tipo de atención (consulta, hospitalización, urgencias, procedimiento o teleconsulta), fecha de la atención o del ingreso y del egreso, motivo de consulta, resumen del padecimiento actual, antecedentes, exploración física, estudios de laboratorio y gabinete, diagnóstico principal con código CIE-10 y otros diagnósticos, tratamiento, evolución, condición al egreso, pronóstico, plan y controles, y la incapacidad o el reposo indicados. Cierra con «Se expide a solicitud del paciente, con base en el expediente clínico…», tu firma con nombre y cédula profesional y una nota de confidencialidad. Todo ocurre en tu navegador: nada de lo que escribes sale de él.

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Preparando el formulario…

Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.

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Qué es el informe médico y cuándo se usa

El informe médico es el documento con el que el médico tratante resume, a partir del expediente clínico, lo relevante de la atención de un paciente para entregárselo a él o, por su conducto, a otro profesional, a una aseguradora, a una empresa o a una escuela. En el vocabulario de la NOM-004-SSA3-2012 ese documento se llama resumen clínico: «el documento elaborado por un médico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico», y debe tener como mínimo el padecimiento actual, los diagnósticos, los tratamientos, la evolución, el pronóstico y los estudios de laboratorio y gabinete (numeral 4.10). Es lo que pide el seguro de gastos médicos mayores para un reembolso o para programar una cirugía, lo que un colega necesita para continuar el tratamiento, lo que el paciente quiere llevarse cuando cambia de médico o de ciudad, y lo que acompaña una solicitud de incapacidad con efecto retroactivo en el IMSS. En una hospitalización resume lo que la nota de egreso dejó asentado en el expediente; en la consulta, lo que consta en la historia clínica y las notas de evolución.

El resumen clínico nace de un derecho del paciente. La Ley General de Salud le reconoce el derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre su salud (artículo 51 Bis 1); la NOM-004-SSA3-2012 dispone que el paciente, «en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica», tiene derechos de titularidad sobre la información del expediente (numeral 5.4), y que cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente debe solicitarse por escrito (5.6); y el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica obliga al responsable del establecimiento a proporcionar al usuario, a su familiar, tutor o representante legal, cuando lo soliciten, el resumen clínico sobre el diagnóstico, la evolución, el tratamiento y el pronóstico del padecimiento que ameritó el internamiento (artículo 30). Los datos del expediente solo pueden entregarse a terceros con solicitud escrita del paciente, de su tutor o representante legal, o de un médico autorizado por ellos (NOM-004, 5.5.1): por eso el informe se le entrega al paciente —o a quien él autorice por escrito— y es él quien decide a quién se lo da.

El formato imprime lo que un resumen clínico necesita: el título «Informe médico» con el subtítulo «Resumen clínico del expediente», el lugar y la fecha, el destinatario si lo indicas, un cuadro con el paciente, su documento (credencial para votar, CURP, pasaporte u otro), la edad, el tipo de atención y las fechas de atención o de ingreso y egreso; después, en párrafos con su rótulo, el motivo de consulta, el padecimiento actual, los antecedentes relevantes, la exploración física y sus hallazgos y los estudios complementarios; un bloque de diagnóstico con el principal codificado en CIE-10 y los otros diagnósticos; y el tratamiento, la evolución, la condición al egreso o el estado actual (mejorado, estable, sin cambios, remitido a otro nivel o en tratamiento), el pronóstico, el plan con recomendaciones y controles y la incapacidad, el reposo o las restricciones indicadas. Solo se imprimen las secciones que llenas. Cierra con «Se expide a solicitud del paciente, con base en el expediente clínico, para los fines que estime convenientes», la constancia de que el paciente fue informado de su contenido, tu firma y sello con nombre, especialidad y cédula profesional, y una nota al pie: el documento resume el expediente, no lo sustituye, y contiene datos de salud confidenciales.

Qué debe contener

  • Identificación del paciente: nombre completo y documento (credencial para votar, CURP, pasaporte u otro); la edad es opcional y el sexo solo ajusta la redacción («identificado» o «identificada»).
  • Tipo de atención y fechas: la de la atención o del ingreso y, si hubo internamiento, la de egreso —la nota de egreso del expediente lleva ambas (NOM-004-SSA3-2012, numeral 8.9.1)—.
  • Motivo de consulta o de ingreso y resumen del padecimiento actual: el punto de partida del resumen clínico (numeral 4.10).
  • Antecedentes relevantes, exploración física con sus hallazgos y estudios de laboratorio y gabinete: los estudios forman parte del contenido mínimo del resumen clínico.
  • Diagnóstico principal con su código CIE-10 (el buscador integrado lo sugiere mientras escribes) y, si los hay, los otros diagnósticos, uno por línea.
  • Tratamiento realizado o instaurado, evolución, condición al egreso o estado actual, pronóstico —el campo es opcional en el formulario, pero la NOM lo pide como parte del resumen clínico: escríbelo—, plan con recomendaciones y controles, y la incapacidad, el reposo o las restricciones indicadas, si las hubo.
  • A quién va dirigido (opcional: si lo dejas vacío, se expide «a solicitud del paciente»), lugar y fecha de expedición, y tu nombre, cédula profesional y, en su caso, de especialidad, firma y sello: la Ley General de Salud exige esas menciones en los documentos del ejercicio profesional (artículo 83) y salen de tu membrete.
  • La solicitud por escrito del paciente o de su representante, que la NOM pide para entregar un resumen clínico y que conviene archivar en el expediente; si lo solicita un tercero, la autorización escrita del paciente.

Marco normativo

La NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, es de observancia obligatoria para el personal y los establecimientos de salud de los sectores público, social y privado, «incluidos los consultorios» (numeral 2). Define el resumen clínico y su contenido mínimo —padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete (4.10)—; dispone que se solicite por escrito (5.6); reserva la entrega de datos del expediente a terceros a los casos en que medie solicitud escrita del paciente, del tutor, del representante legal o de un médico autorizado por ellos (5.5.1); y reparte la propiedad del expediente, que es de la institución o del prestador que lo genera, y la titularidad de la información, que es del paciente, con conservación mínima de cinco años desde el último acto médico (5.4). Lo que escribas en el informe sigue las reglas de toda nota: nombre completo, edad y sexo del paciente (5.9), fecha, nombre completo y firma de quien lo elabora (5.10) y lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas ni enmendaduras (5.11). Cuando la atención fue una hospitalización, la fuente natural del informe es la nota de egreso, que la NOM exige con fecha de ingreso y egreso, motivo del egreso, diagnósticos finales, resumen de la evolución y estado actual, manejo durante la estancia, problemas pendientes, plan de manejo y tratamiento, recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, atención de factores de riesgo y pronóstico (8.9). El informe la resume; no la sustituye ni sustituye al expediente, y el pie del documento lo dice.

La Ley General de Salud reconoce a los usuarios el derecho a información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos que se les indiquen (artículo 51 Bis 1), a decidir libremente y, en los servicios públicos, a contar con facilidades para una segunda opinión (51 Bis 2); a los beneficiarios de la prestación gratuita de servicios de salud les reconoce además el derecho a contar con su expediente clínico y a ser tratados con confidencialidad (77 bis 37, fracciones VII y X). El Reglamento en materia de prestación de servicios de atención médica obliga a todo profesional de la salud a dar al usuario información completa sobre el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento (artículo 29), al responsable del establecimiento a entregar el resumen clínico del padecimiento que ameritó el internamiento cuando se lo pidan (30), y a los establecimientos de internamiento a conservar los expedientes por lo menos cinco años (32). Quien firma el informe debe hacer constar la institución que expidió su título, su cédula profesional y, en su caso, su certificado de especialidad (Ley General de Salud, artículos 79 y 83); por eso el membrete y la firma del generador los llevan.

Para las aseguradoras rige la Ley sobre el Contrato de Seguro: la empresa tiene derecho a exigir del asegurado o del beneficiario toda clase de informaciones sobre los hechos relacionados con el siniestro (artículo 69), sus obligaciones se extinguen si se le declaran hechos inexactos con el fin de hacerla incurrir en error (70), y el crédito vence treinta días después de que reciba los documentos e informaciones que le permitan conocer el fundamento de la reclamación (71). Observa quién es el sujeto: la información la debe el asegurado, y el informe se lo entregas a él para que la aporte. Las aseguradoras de gastos médicos mayores suelen tener su propio formato de informe médico que el médico tratante llena; este generador produce el resumen clínico en tu papel, que sirve cuando la entidad acepta un informe libre o como anexo del formato. En el IMSS, si el trabajador no acudió al Instituto y pide después un certificado de incapacidad con efecto retroactivo, el Reglamento de Prestaciones Médicas le exige presentar los estudios clínicos, los antecedentes y los demás elementos que comprueben su padecimiento y el tratamiento recibido, sobre los cuales decide el médico tratante del Instituto (artículos 157 a 160): un informe completo y legible es justamente esa documentación. Los dictámenes de invalidez o de incapacidad permanente y los peritajes médico-legales son otros documentos, con sus propios formatos y responsables.

El informe lleva el diagnóstico, y el diagnóstico es información de salud: dato personal sensible según la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 20 de marzo de 2025 en sustitución de la de 2010 (artículo 2, fracción VI), cuyo tratamiento exige consentimiento expreso y por escrito del titular (artículo 8), salvo, entre otros casos, cuando los datos son indispensables para la atención médica mientras el titular no está en condiciones de consentir y los maneja alguien sujeto al secreto profesional (artículo 9, fracción VI), todo bajo la vigilancia de la autoridad de protección de datos. Súmale el secreto médico profesional que la NOM-004 impone sobre el expediente (5.5.1). En la práctica: el informe se entrega al paciente o a quien él autorice por escrito, la empresa o la escuela que solo necesitan justificar una ausencia se conforman con una constancia médica sin diagnóstico, y el generador no envía nada a ningún servidor.

Límites de esta herramienta

  • Genera el formato: la validez del informe la dan tu firma y tu cédula profesional, y su contenido debe corresponder a lo que consta en el expediente clínico. La herramienta no revisa ni completa lo que escribes.
  • No sustituye al expediente clínico ni a la nota de egreso: es un resumen, y el pie del documento lo dice. La solicitud escrita del paciente y una copia del informe deben quedar archivadas en el expediente.
  • No es el formato de informe médico de una aseguradora concreta ni tramita reembolsos o autorizaciones: si la aseguradora exige su formato, llénalo; este informe sirve como resumen libre o como anexo.
  • No es un certificado médico, una constancia de atención, un certificado de incapacidad del IMSS o del ISSSTE, un dictamen de invalidez o de incapacidad permanente ni un peritaje médico-legal: cada uno tiene su documento y su responsable.
  • No es firma electrónica: imprímelo y fírmalo, o firma el PDF con tu propia firma electrónica avanzada. No lo envía a nadie; el paciente lo entrega a quien se lo pidió.
  • No guarda documentos ni pacientes. Si necesitas volver a imprimirlo, guarda el PDF cuando lo generes.

Fuentes. Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico (DOF 15 de octubre de 2012), numerales 2 (obligatoria para consultorios), 4.10 (resumen clínico y su contenido mínimo), 5.4 (propiedad del expediente, titularidad del paciente y conservación mínima de cinco años), 5.5.1 (entrega de datos a terceros solo con solicitud escrita del paciente o de quien lo represente), 5.6 (el resumen clínico se solicita por escrito), 5.9 a 5.11 (requisitos de las notas) y 8.9 (nota de egreso). (enlace) · Congreso de la Unión. Ley General de Salud (DOF 7 de febrero de 1984, texto vigente), artículos 51 Bis 1 (derecho a información suficiente, clara, oportuna y veraz), 51 Bis 2 (decisión libre y segunda opinión), 77 bis 37, fracciones VII y X (beneficiarios de la prestación gratuita de servicios de salud: contar con su expediente clínico y ser tratados con confidencialidad), 79 (título registrado) y 83 (cédula profesional y certificado de especialidad en documentos y papelería). (enlace) · Presidencia de la República. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica (DOF 14 de mayo de 1986; última reforma DOF 17 de julio de 2018), artículos 29 (información completa al usuario sobre diagnóstico, pronóstico y tratamiento), 30 (entrega del resumen clínico del padecimiento que ameritó el internamiento a solicitud del usuario, familiar, tutor o representante) y 32 (conservación de los expedientes por lo menos cinco años). (enlace) · Congreso de la Unión. Ley sobre el Contrato de Seguro (DOF 31 de agosto de 1935, texto vigente), artículos 69 (derecho de la aseguradora a exigir del asegurado o beneficiario información sobre el siniestro), 70 (extinción de sus obligaciones por declaraciones inexactas dolosas) y 71 (vencimiento del crédito treinta días después de recibir los documentos e informaciones). (enlace) · Instituto Mexicano del Seguro Social. Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS (DOF 30 de noviembre de 2006), artículos 157 a 160 (certificado de incapacidad temporal para el trabajo con efecto retroactivo: documentación que comprueba el padecimiento y el tratamiento recibido; decisión del médico tratante del Instituto). (enlace) · Congreso de la Unión. Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (DOF 20 de marzo de 2025; abroga la ley de 2010), artículos 2, fracción VI (datos personales sensibles, incluido el estado de salud), 8 (consentimiento expreso y por escrito para su tratamiento) y 9, fracción VI (excepción para la atención médica mientras el titular no puede consentir, por persona sujeta al secreto profesional). (enlace) · Contenido revisado el 16 de agosto de 2026.

Preguntas frecuentes

En México son, en la práctica, el mismo documento con dos nombres. «Resumen clínico» es el término de la NOM-004-SSA3-2012: el documento elaborado por un médico que registra los aspectos relevantes de la atención contenidos en el expediente clínico, con un mínimo de padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. «Informe médico» es como lo llaman las aseguradoras, las empresas, las escuelas y los propios pacientes cuando lo piden. Por eso el generador imprime «Informe médico» como título y «Resumen clínico del expediente» como subtítulo. La nota de egreso, en cambio, es una nota del expediente que se elabora al dar de alta a un paciente hospitalizado; el informe la resume, no la reemplaza.

Como mínimo, lo que la NOM-004-SSA3-2012 exige al resumen clínico: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete (numeral 4.10). Como toda nota, lleva el nombre completo, la edad y el sexo del paciente, la fecha y el nombre completo y la firma de quien lo elabora, en lenguaje técnico-médico y sin abreviaturas (5.9 a 5.11). El generador organiza esos datos y añade lo que un destinatario suele necesitar —tipo de atención y fechas, motivo, antecedentes, exploración física, condición al egreso, plan e incapacidad indicada—, imprime tu cédula profesional en la firma, como manda la Ley General de Salud para los documentos del ejercicio profesional, y solo imprime las secciones que llenas.

Sí. El paciente tiene derecho a información suficiente, clara, oportuna y veraz sobre su salud (Ley General de Salud, artículo 51 Bis 1) y titularidad sobre la información de su expediente (NOM-004-SSA3-2012, numeral 5.4); el responsable de un establecimiento debe entregar el resumen clínico del padecimiento que ameritó un internamiento cuando el usuario, su familiar, tutor o representante lo soliciten (Reglamento en materia de prestación de servicios de atención médica, artículo 30). La NOM pide que el resumen clínico se solicite por escrito (5.6): guarda esa solicitud en el expediente junto con una copia del informe. Si quien lo pide es un tercero —una aseguradora, un abogado, un familiar—, solo puedes entregarlo con la solicitud escrita del paciente, de su tutor o representante legal, o de un médico autorizado por ellos (5.5.1).

Sirve como resumen clínico de la atención, que es lo que la aseguradora necesita para conocer el fundamento de la reclamación; la Ley sobre el Contrato de Seguro le permite exigir del asegurado o beneficiario toda la información sobre el siniestro y le da treinta días para pagar desde que recibe los documentos (artículos 69 y 71). Dos precisiones: muchas aseguradoras exigen su propio formato de informe médico, firmado por el médico tratante —si es el caso, llénalo y usa este informe como anexo o resumen—; y la información se la debe el asegurado a su aseguradora, así que lo correcto es entregarle el informe al paciente para que él lo presente. Si la aseguradora te lo pide directamente, hazlo solo con la autorización escrita del paciente, que la NOM-004 exige para entregar datos del expediente a terceros.

No la sustituye, pero la respalda. El certificado de incapacidad temporal para el trabajo lo expide el médico del IMSS en sus formatos oficiales; un médico particular no lo emite. Lo que sí ocurre es que, cuando el trabajador no acudió al Instituto y pide después un certificado con efecto retroactivo, el Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS le exige presentar los estudios clínicos, los antecedentes y los demás elementos que comprueben su padecimiento y el tratamiento recibido, y con eso el médico tratante del Instituto decide si procede y por cuántos días (artículos 157 a 160). Un informe médico completo, con fechas, diagnóstico, tratamiento y evolución, es esa documentación. Para justificar la ausencia en el trabajo o en la escuela sin revelar el diagnóstico, usa la constancia médica, que tiene su propio generador.

No. El formulario, la vista previa y el PDF se generan en tu navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, especialidad, cédula profesional, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras. Si necesitas volver a imprimir un informe, guarda el PDF cuando lo generes; y una copia debe quedar en el expediente clínico del paciente.

Cada país tiene su documento y su propio generador. En Colombia, Perú y Chile el resumen de la atención se llama epicrisis y se apoya en la historia o ficha clínica; en Venezuela y en España se llama informe médico, con la historia clínica como fuente. Cambian el título, el nombre del registro clínico (expediente, historia o ficha), el documento de identidad del paciente, el registro profesional de la firma y la nota al pie. Los campos son los mismos, así que si atiendes pacientes de otro país puedes usar la variante que corresponda; los enlaces están más abajo.

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