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Informes y remisiones · España

Generador de informe médico

Rellena el formulario y obtén el informe médico con tu membrete: el tipo de atención (consulta, hospitalización, urgencias, procedimiento o teleconsulta), a quién va dirigido si procede, las fechas de la atención o del ingreso y del alta, el motivo de consulta, el resumen de la enfermedad actual, los antecedentes, la exploración física y los hallazgos, las pruebas complementarias, el diagnóstico principal con su código CIE-10 y los otros diagnósticos, el tratamiento, la evolución, la situación actual, el pronóstico, el plan con recomendaciones y controles y, si la hay, la recomendación de reposo o restricciones. Cierra con «Se expide a solicitud del paciente, con base en la historia clínica…», tu firma y sello con número de colegiado y una nota de confidencialidad. Es el informe clínico que el paciente te pide para otro médico, para su aseguradora, para un trámite o para él mismo. Todo ocurre en tu navegador: nada de lo que escribes sale de él.

Todo ocurre en tu navegador: no guardamos nada de lo que escribes.

Preparando el formulario…

Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.

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Qué es el informe médico y cuándo se usa

El informe médico —informe clínico, en el lenguaje del sistema— es el documento con el que el médico resume por escrito la asistencia prestada a un paciente: por qué consultó o ingresó, qué se encontró, qué diagnóstico se estableció, qué se hizo y qué se recomienda. La ley lo llama de distintas formas según el momento: el informe de alta es «el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas» (Ley 41/2002, artículo 3), y todo paciente tiene derecho a recibirlo al terminar el proceso (artículo 20); el mismo texto le reconoce el derecho a que se le faciliten los certificados acreditativos de su estado de salud (artículo 22) y a acceder a su historia clínica y obtener copia de sus datos (artículo 18). En la consulta privada el informe es lo que el paciente te pide para llevar a su médico de familia o a un especialista, para que su aseguradora autorice o reembolse una prueba o un tratamiento, para un trámite —una valoración de discapacidad o de dependencia, una reclamación, un seguro de viaje— o simplemente para tener por escrito lo que le explicaste. Y es lo que acompaña a un justificante cuando el paciente va a pedir la baja: el parte de baja lo emite el médico del servicio público de salud (Real Decreto 625/2014, artículo 2), pero tu informe le da el juicio clínico en que apoyarla.

Lo que un informe clínico debe contener no lo inventa cada uno. El Real Decreto 1093/2010 aprobó el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos del Sistema Nacional de Salud —informe clínico de alta, de consultas externas, de urgencias, de atención primaria, de laboratorio, de pruebas de imagen y de otras pruebas diagnósticas, de cuidados de enfermería e historia clínica resumida—, actualizado por el Real Decreto 572/2023, y sus anexos siguen la misma secuencia: datos del documento y del profesional responsable, datos del centro, datos del paciente, y el proceso asistencial con motivo de ingreso o de consulta, antecedentes personales —enfermedades previas, antecedentes quirúrgicos, alergias e intolerancias, hábitos, antecedentes familiares—, tratamiento previo, enfermedad actual, exploración física, evolución y comentarios, diagnóstico principal, otros diagnósticos, procedimientos realizados, tratamiento farmacológico y no farmacológico y plan de actuación. Ese real decreto obliga a los centros del Sistema Nacional de Salud, no a la consulta privada; pero es la referencia de lo que un médico que recibe tu informe espera encontrar y en el orden en que espera encontrarlo, y por eso el generador se organiza igual. Mucho antes, la Orden de 6 de septiembre de 1984 hizo obligatorio el informe de alta en todo establecimiento sanitario, público o privado, con al menos una estancia, y fijó sus requisitos mínimos —identificación del centro y del médico responsable, del paciente, fechas de admisión y de alta, motivo del alta, motivo del ingreso, resumen de la historia y de la exploración, resumen de la actividad asistencial con las pruebas más significativas, diagnóstico principal, otros diagnósticos, procedimientos y recomendaciones terapéuticas—, la lista que todavía hoy dibuja un informe de alta.

El formato imprime el título «Informe médico» con el subtítulo «Informe clínico», el lugar y la fecha, el destinatario en negrita si lo indicas, y un cuadro con el paciente, su DNI, NIE o pasaporte, la edad, el tipo de atención y las fechas: la de la atención o del ingreso y, si la rellenas, la del alta (el cuadro las llama «Fecha de ingreso» y «Fecha de egreso»). Siguen los párrafos de motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes relevantes, exploración física y hallazgos y exámenes complementarios; el apartado «Diagnóstico» con el diagnóstico principal codificado y los otros diagnósticos, uno por línea con su código si lo tienes; y el tratamiento, la evolución, la situación al alta o estado actual —mejorado, estable, sin cambios, derivado a otro nivel o especialista, o en tratamiento y seguimiento—, el pronóstico, el plan con recomendaciones y controles y, si procede, el reposo o las restricciones indicadas. Cierra con «Se expide a solicitud del paciente» —o «de la parte interesada», si escribiste un destinatario— «con base en la historia clínica, para los fines que estime convenientes. El(la) paciente ha sido informado(a) de su contenido», tu firma y sello con nombre, especialidad y número de colegiado, y una nota al pie: el documento resume la información registrada en la historia clínica, no la sustituye, y contiene datos de salud confidenciales que quien lo recibe debe tratar con esa reserva. Los campos que dejes vacíos no se imprimen; los obligatorios son el nombre del paciente, la fecha de la atención o del ingreso, el motivo, la enfermedad actual, el diagnóstico principal, el tratamiento, el plan y la fecha de expedición.

Qué debe contener

  • Tu identificación como médico responsable: nombre y apellidos, especialidad y número de colegiado en la línea de registro del membrete, con firma y sello; y la del centro o consulta (dirección, teléfono, correo), que el membrete imprime.
  • Identificación del paciente: nombre y apellidos, DNI, NIE o pasaporte, edad y sexo. Si el informe va a un destinatario concreto —otro profesional, una aseguradora, un organismo—, escríbelo en «Dirigido a»; si no, se expide a solicitud del paciente.
  • Tipo de atención y fechas: consulta, hospitalización, urgencias, procedimiento o teleconsulta; fecha de la atención o del ingreso y, cuando aplica, fecha del alta.
  • Motivo de consulta o de ingreso, resumen de la enfermedad actual, antecedentes relevantes —incluidas alergias e intolerancias y el tratamiento habitual—, exploración física y hallazgos, y pruebas complementarias con sus resultados más significativos.
  • Diagnóstico principal con su código CIE-10 —el buscador integrado lo sugiere mientras escribes— y otros diagnósticos, sin epónimos ni abreviaturas, separados del principal.
  • Tratamiento realizado o instaurado, evolución, situación al alta o estado actual, pronóstico si lo indicas, y el plan: recomendaciones terapéuticas, controles, derivaciones y, si procede, reposo o restricciones.
  • Solo lo pertinente para el fin del informe: los datos de salud son categoría especial y el informe se entrega al paciente o a la persona que él autorice. Las anotaciones subjetivas y los datos de terceros que consten en la historia no van en el informe.
  • Lugar y fecha de expedición, y la anotación en la historia clínica de que se expidió el informe y a quién.

Marco normativo

La Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define el informe de alta médica y la historia clínica (artículo 3), reconoce a todo paciente el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, al finalizar el proceso asistencial, un informe de alta con esos contenidos mínimos, cuyas características fijan reglamentariamente las administraciones sanitarias autonómicas (artículo 20), el derecho a los certificados acreditativos de su estado de salud (artículo 22) y el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de sus datos, ejercitable también por representación acreditada, con la reserva de la confidencialidad de terceros y de las anotaciones subjetivas de los profesionales (artículo 18); enumera el informe clínico de alta y los informes de exploraciones complementarias entre los documentos de la historia clínica (artículo 15.2) y obliga a los profesionales a cumplimentar los informes y demás documentación asistencial que guarden relación con los procesos en que intervienen (artículo 23). El informe se apoya en la historia clínica —de la que forma parte— y esta se conserva, como mínimo, cinco años desde el alta de cada proceso, bajo tu responsabilidad cuando ejerces individualmente (artículo 17). El Código de Deontología Médica de 2022 lo convierte en deber: el médico debe proporcionar un informe o un certificado sobre la asistencia prestada o sobre los datos de la historia clínica cuando sea procedente o cuando el paciente o sus representantes lo soliciten, con contenido auténtico y veraz, y entregarlo únicamente al paciente, a la persona por él autorizada o a su representante legal (artículo 17.1); y debe facilitar a otro médico los datos de la historia clínica cuando el paciente lo pida (artículo 14.8), proporcionándose los médicos que comparten la asistencia la información necesaria de forma clara y comprensible, evitando siglas y terminología confusa (artículo 47.2).

El contenido lo modelan dos normas. La Orden de 6 de septiembre de 1984, por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, obliga a elaborarlo para todo paciente atendido en un establecimiento sanitario, público o privado, que haya producido al menos una estancia, a entregarlo en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor (artículos 1 y 2), y fija sus requisitos mínimos: letra claramente inteligible; identificación del establecimiento, del servicio y del médico responsable con su rúbrica; identificación del paciente con número de historia; y, del proceso asistencial, fechas de admisión y de alta, motivo del alta, motivo inmediato del ingreso, resumen de la historia clínica y de la exploración física, resumen de la actividad asistencial con los resultados de las pruebas complementarias más significativas, diagnóstico principal, otros diagnósticos, procedimientos quirúrgicos, obstétricos y otros significativos, y recomendaciones terapéuticas (artículo 3), sin epónimos ni abreviaturas en el diagnóstico principal (artículo 10). El Real Decreto 1093/2010, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, modificado por el Real Decreto 572/2023, establece qué debe contener cada uno de los documentos clínicos de su anexo I —informe clínico de alta, de consultas externas, de urgencias, de atención primaria, informes de laboratorio, de imagen y de otras pruebas, de cuidados de enfermería e historia clínica resumida— cualquiera que sea el soporte, y detalla en sus anexos las variables de cada uno; se aplica a todos los centros y dispositivos asistenciales del Sistema Nacional de Salud y a la asistencia concertada de MUFACE, ISFAS y MUGEJU. Fuera de él no obliga, pero es el estándar que un profesional del sistema público reconoce, y este generador sigue su orden.

El informe contiene datos de salud, categoría especial de datos personales cuyo tratamiento está permitido para el diagnóstico y la prestación de asistencia sanitaria bajo la responsabilidad de un profesional sujeto al secreto (Reglamento (UE) 2016/679, artículo 9.2, letra h, y 9.3), amparado en la Ley 41/2002 y en las demás leyes sanitarias (Ley Orgánica 3/2018, disposición adicional decimoséptima). Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud (Ley 41/2002, artículo 7), el médico está obligado al secreto sobre todo lo que ha visto, deducido y registrado (Código de Deontología Médica, artículo 27) y solo puede revelarlo en los casos tasados, entre ellos cuando el paciente lo solicita o autoriza (artículo 31.1); el profesional que divulga secretos ajenos incumpliendo su obligación de reserva comete el delito del artículo 199.2 del Código Penal. Por eso el informe se expide a solicitud del paciente y se le entrega a él —o a quien él autorice, por ejemplo su aseguradora—, la nota al pie recuerda al destinatario su deber de reserva, y conviene escribir solo lo pertinente para el fin del informe: un informe para un seguro de viaje no necesita la misma profundidad que uno para el especialista que continuará el tratamiento.

Límites de esta herramienta

  • Genera el formato: la validez del informe la dan tu firma, tu sello y tu número de colegiado, y su contenido debe ser auténtico y veraz y salir de la historia clínica, no de la memoria.
  • No sustituye a la historia clínica ni la reemplaza: el informe la resume —el pie lo dice expresamente—, y el acto asistencial que describe debe estar registrado en ella antes.
  • No es un parte de baja, de confirmación ni de alta de incapacidad temporal, ni abre ni prorroga una baja: eso lo hace el médico del servicio público de salud o, en contingencias profesionales, el de la mutua. Tu informe puede acompañar al paciente cuando va a pedirla.
  • No es el informe de alta reglado de un hospital ni el informe interoperable del Sistema Nacional de Salud: sigue su misma estructura, pero no se integra en ninguna historia clínica electrónica ni se transmite a nadie; el paciente lo lleva en papel o en PDF.
  • No decide qué acepta una aseguradora, una mutua, un tribunal médico o un organismo: cada uno pide lo que su procedimiento exige. El informe acredita la asistencia y el juicio clínico; la consecuencia la aplica quien lo recibe.
  • No es firma electrónica: imprímelo y fírmalo, o firma el PDF con tu certificado electrónico.
  • No guarda documentos ni pacientes. Guarda el PDF cuando lo generes y anota en la historia clínica que expediste el informe y a quién.

Fuentes. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, artículos 3 (definiciones de historia clínica e informe de alta médica), 7 (confidencialidad), 15.2 (informe clínico de alta e informes de exploraciones complementarias en la historia clínica), 17 (conservación: mínimo cinco años desde el alta; custodia por el profesional de ejercicio individual), 18 (acceso y copia; reserva de las anotaciones subjetivas), 20 (informe de alta), 22 (certificados) y 23 (obligación de cumplimentar informes y documentación asistencial). (enlace) · Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, modificado por el Real Decreto 572/2023, de 4 de julio: artículos 1 (objeto y ámbito: centros y dispositivos del Sistema Nacional de Salud, cualquiera que sea el soporte) y 3 (documentos clínicos), anexo I (informe clínico de alta, de consultas externas, de urgencias, de atención primaria, informes de laboratorio, de imagen y de otras pruebas, de cuidados de enfermería e historia clínica resumida) y anexos II y III (variables del informe clínico de alta y de consultas externas). (enlace) · Orden de 6 de septiembre de 1984 por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, artículos 1 (todo paciente atendido en un establecimiento sanitario público o privado con al menos una estancia), 2 (entrega en mano al paciente o a su familiar o tutor), 3 (requisitos mínimos: identificación del centro, del médico responsable y del paciente; fechas de admisión y alta; motivo del alta y del ingreso; resumen de la historia y de la exploración; actividad asistencial y pruebas significativas; diagnóstico principal y otros; procedimientos; recomendaciones terapéuticas) y 10 (definiciones; sin epónimos ni abreviaturas en el diagnóstico principal). (enlace) · Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos. Código de Deontología Médica, aprobado por la Asamblea General en diciembre de 2022, artículos 14.3, 14.4, 14.6 y 14.8 (conservación de la historia clínica, cese de la actividad privada, anotaciones subjetivas, datos para otro médico a petición del paciente), 17.1 (deber de proporcionar informe o certificado sobre la asistencia prestada, auténtico y veraz, entregado solo al paciente o a quien autorice), 27 y 31.1 (secreto profesional y sus excepciones) y 47.2 (información clara entre médicos que comparten la asistencia). (enlace) · Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, por el que se regulan determinados aspectos de la gestión y control de los procesos por incapacidad temporal en los primeros trescientos sesenta y cinco días de su duración, artículo 2 (los partes de baja y de confirmación los expide el médico del servicio público de salud o, en contingencias profesionales, los servicios médicos de la mutua). (enlace) · Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016 (Reglamento General de Protección de Datos), artículo 9 (datos relativos a la salud como categoría especial; tratamiento para el diagnóstico y la asistencia sanitaria bajo secreto profesional, apartados 2.h y 3), y Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, disposición adicional decimoséptima (tratamientos de datos de salud). (enlace) · Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre, del Código Penal, artículo 199.2 (revelación de secretos por el profesional que incumple su obligación de sigilo o reserva) y 397 (el facultativo que librare certificado falso). (enlace) · Contenido revisado el 16 de agosto de 2026.

Preguntas frecuentes

En la práctica se usan casi como sinónimos. «Informe clínico» es el término genérico que emplea el Real Decreto 1093/2010 para los documentos que resumen la asistencia —de alta, de consultas externas, de urgencias, de atención primaria—; «informe médico» es como lo llama el paciente que te lo pide y como se titula este formato; y el informe de alta es el que la ley define como el documento que emite el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial, con los datos del paciente, un resumen de su historial, la actividad prestada, el diagnóstico y las recomendaciones (Ley 41/2002, artículos 3 y 20). Este generador produce un informe clínico con la misma estructura, para una consulta, un ingreso, un episodio de urgencias, un procedimiento o una teleconsulta: eliges el tipo de atención y, si hubo ingreso, indicas las fechas de ingreso y de alta.

La secuencia que fijan la Orden de 6 de septiembre de 1984 para el informe de alta y los anexos del Real Decreto 1093/2010 para los informes clínicos: identificación del centro y del médico responsable, identificación del paciente, fechas, motivo de consulta o de ingreso, antecedentes —incluidas alergias y tratamiento habitual—, enfermedad actual, exploración física, pruebas complementarias con sus resultados más significativos, evolución, diagnóstico principal y otros diagnósticos, procedimientos realizados, tratamiento y plan o recomendaciones. Con letra legible y sin abreviaturas ni epónimos en el diagnóstico. El formulario tiene un campo para cada apartado, marca como obligatorios el paciente, la fecha, el motivo, la enfermedad actual, el diagnóstico principal, el tratamiento y el plan, e imprime solo los que rellenes.

Al paciente, sí. Tiene derecho a los certificados acreditativos de su estado de salud (Ley 41/2002, artículo 22), a acceder a su historia clínica y a obtener copia de sus datos (artículo 18) y, al terminar un proceso asistencial, al informe de alta (artículo 20); y el Código de Deontología Médica de 2022 obliga a proporcionar un informe sobre la asistencia prestada o sobre los datos de la historia cuando el paciente o sus representantes lo soliciten, con contenido auténtico y veraz (artículo 17.1). A la aseguradora, no directamente: el informe se entrega únicamente al paciente, a la persona por él autorizada o a su representante legal (mismo artículo). Lo habitual es que el paciente lo pida para su compañía y lo entregue él, o que autorice expresamente que se le remita; el campo «Dirigido a» sirve para encabezarlo, y el pie recuerda al destinatario su deber de reserva.

Sirve para apoyarla, no para darla. En España los partes de baja, de confirmación y de alta los expide el médico del servicio público de salud que ha reconocido al trabajador o, en las contingencias profesionales cubiertas por una mutua, el médico de la mutua (Real Decreto 625/2014, artículo 2). Un médico privado no da la baja; lo que puede hacer es entregar al paciente un informe con el juicio clínico —diagnóstico, exploración, pruebas, tratamiento y reposo recomendado— para que su médico de atención primaria valore la incapacidad temporal, y un justificante de asistencia para la empresa mientras tanto. Este generador produce el informe; el justificante tiene su propio generador, enlazado más abajo.

El diagnóstico sí: es el núcleo del informe y va codificado con la CIE-10. Lo que conviene medir es todo lo demás según el fin del documento. El informe se apoya en la historia clínica, pero no es una copia de ella: el derecho de acceso del paciente no alcanza a los datos de terceros recogidos en interés terapéutico ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales (Ley 41/2002, artículo 18.3), y el Código de Deontología considera reservadas y personales las anotaciones subjetivas (artículo 14.6). Escribe lo pertinente para el destinatario: un informe para el especialista que continúa el tratamiento lleva la exploración y las pruebas completas; uno para un trámite administrativo, lo que el trámite necesita.

El informe forma parte de la documentación clínica del paciente, y la ley obliga a conservarla en condiciones que garanticen su mantenimiento y seguridad —no necesariamente en el soporte original— durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (Ley 41/2002, artículo 17.1); varias comunidades autónomas fijan plazos más largos en su propia normativa. Si ejerces de forma individual, la gestión y la custodia son responsabilidad tuya (artículo 17.5), y el Código de Deontología te obliga a conservar la historia el tiempo legal y, si cesas en la actividad privada, a dejarla a disposición de los pacientes (artículos 14.3 y 14.4). Guarda el PDF del informe con la historia del paciente.

No. El formulario, la vista previa y el PDF se generan en tu navegador; ningún dato del paciente —nombre, diagnóstico, exploración, tratamiento— se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, especialidad, número de colegiado, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras. Si necesitas volver a imprimir un informe, guarda el PDF cuando lo generes; y archívalo con la historia clínica.

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