Historia clínica · El Salvador
Formato de historia clínica para imprimir
Elige la especialidad y obtén el formato de historia clínica titulado «Expediente clínico», con tu membrete y renglones para llenar a mano: motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, diagnósticos CIE-10, pronóstico y plan, o las secciones propias de pediatría, ginecología, psicología u odontología. El encabezado es opcional: número de expediente, fecha y hora, nombre y DUI del paciente, edad, sexo, teléfono, domicilio, seguro (ISSS, Bienestar Magisterial, privado o particular), responsable, fecha de nacimiento y la persona que proporciona la información. Lo imprimes en blanco o lo copias como texto a tu sistema. Todo ocurre en tu navegador: nada de lo que escribes sale de él.
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Motivo de consulta
Cefalea pulsátil hemicraneal de 24 horas.
Enfermedad actual
Inicio matutino, EVA 7/10, fotofobia y náusea sin vómito. Tercer episodio en el mes. Mejora parcial con AINE habitual.
Antecedentes personales
HTA dx hace 4 años, controlada con losartán 50 mg/d. Niega alergias medicamentosas.
Examen físico · Signos vitales
TA 130/85 · FC 78 · T° 36.8 · EVA 7/10. Sin focalización neurológica. Romberg negativo.
Impresión diagnóstica · CIE-10
G43.9Migraña sin aurasugerido
Plan
Sumatriptán 50 mg VO ante crisis. Diario de cefaleas por 2 semanas. Mantener losartán 50 mg/d. Control en 7 días.
Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.
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Qué es el formato de historia clínica y cuándo se usa
En El Salvador el nombre legal es expediente clínico: la Norma técnica del expediente clínico del Ministerio de Salud lo define como el documento legal, en soporte papel o electrónico, en el que se incorporan de forma detallada y ordenada los datos indispensables generados en la atención del usuario; un registro organizado del proceso de atención que respalda al paciente y al personal de salud en procedimientos legales, administrativos y técnicos (artículo 4). La historia clínica es una de sus piezas: la norma de salud bucal, por ejemplo, llama hoja de historia clínica a la hoja inicial del expediente, donde se registran la anamnesis, el motivo de consulta, el diagnóstico, los signos, los síntomas, el tratamiento y las prescripciones, con el nombre, la firma y el sello de quien atendió. Por eso este formato se titula «Expediente clínico», aunque se busque como historia clínica.
La Norma técnica obliga a todos los prestadores públicos y privados del Sistema Nacional Integrado de Salud a garantizar que cada persona atendida tenga un expediente clínico permanente, en papel o electrónico, con su autenticidad, integridad y conservación (artículo 13), y a registrar en él toda atención, en cualquier modalidad, incluida la telesalud (artículo 23). Pide además una ficha de identificación con un conjunto mínimo de datos: el número de expediente, los datos del paciente, los de sus familiares o del responsable, los de la persona que proporcionó la información, observaciones, el responsable de la toma de datos y la fecha y la hora (artículo 15). El encabezado del generador trae esos campos.
Las secciones cambian con la especialidad: medicina general (motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, análisis, diagnósticos CIE-10, pronóstico, plan y próximo control), medicina interna, pediatría (con antecedentes perinatales, vacunas, desarrollo y antropometría), ginecología y obstetricia, psicología (con examen mental y evaluación de riesgo) y odontología (con odontograma). Cada sección trae una guía en letra pequeña y renglones para escribir. Al final hay un bloque de firma y sello y una nota sobre la confidencialidad y el foliado del expediente.
Qué debe contener
- Número de expediente único por paciente: la Norma técnica pide un número de identificación único, con la estructura que defina cada establecimiento (artículo 11).
- Ficha de identificación: datos del paciente —nombre, DUI (o carné de minoridad, pasaporte u otro documento en extranjeros), fecha de nacimiento, sexo, domicilio, teléfono—, datos del familiar o responsable y de la persona que proporcionó la información, y fecha y hora (artículos 14 y 15).
- En la atención ambulatoria: fecha y hora, si la consulta es espontánea, con cita o por referencia, modalidad presencial o telesalud, motivo, primera vez o subsecuente, diagnóstico, manejo clínico y si termina en alta, ingreso o referencia (artículo 17).
- Antecedentes personales y familiares, historia clínica, evolución, exámenes de laboratorio y gabinete y, cuando aplique, el consentimiento informado (artículo 16).
- Nombre, firma y sello de quien atiende en cada registro: toda atención de personal autorizado por su Junta de Vigilancia debe consignarse en el expediente (artículo 23, literal h).
- Hojas foliadas, sin alteraciones ni hojas extraídas: omitir el foliado es infracción leve, y dañar, alterar o extraer hojas es infracción grave (Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes, artículos 42 y 44).
- Custodia confidencial del expediente y medidas para evitar su destrucción o pérdida (Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes, artículos 20 y 33).
Marco normativo
La Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Salud (Decreto Legislativo 307, Diario Oficial 64, tomo 411, de 8 de abril de 2016) encarga al Ministerio de Salud emitir normas técnicas sobre la conformación, custodia y consulta del expediente clínico (artículo 5, literal a); reconoce al paciente el derecho a la confidencialidad de su expediente (artículo 20); obliga a los prestadores a custodiar los expedientes con medidas técnicas para proteger sus datos y evitar su destrucción o pérdida (artículo 33, literal d); califica como infracción grave dañar, alterar o extraer hojas del expediente (artículo 42, literal g) y como leve omitir foliar las hojas incorporadas (artículo 44, literal f).
La Norma técnica del expediente clínico (Acuerdo 1616 de 30 de mayo de 2024, Diario Oficial 158, tomo 444, de 22 de agosto de 2024, reformada por el Acuerdo 698 publicado en marzo de 2026) sustituyó a la norma de 2019 (artículo 72). Se aplica a toda persona natural o jurídica que presta servicios de salud y forma parte del Sistema Nacional Integrado de Salud, en el ámbito público o privado (artículo 2). Define el expediente clínico (artículo 4); exige un expediente permanente para cada persona atendida (artículo 13), una ficha de identificación con un conjunto mínimo de datos (artículo 15), un contenido según el tipo de atención (artículos 16 y 17) y el registro de toda atención, incluida la telesalud (artículos 23 y 40). Considera pasivo el expediente sin registros en los cinco años posteriores a la última consulta (artículo 4) y dispone conservar esos expedientes cinco años más en archivo pasivo antes de su disposición final (artículo 34). El paciente puede pedir por escrito copia de su expediente o un resumen (artículo 41).
El Código de Salud (Decreto Legislativo 955 de 1988) impone el secreto profesional sobre todo lo que el profesional vea, oiga o descubra en su ejercicio (artículos 37 y 38). La Ley para la Protección de Datos Personales (Decreto Legislativo 144 de 2024) considera sensibles los datos de salud física y mental (artículo 4) y permite a los establecimientos y profesionales de la salud tratarlos respetando el secreto profesional y los derechos de los pacientes (artículo 39). En odontología, la Norma técnica de atención en salud bucal de 2021 agrega la ficha odontológica y la hoja de historia clínica como parte del expediente (artículo 4).
Límites de esta herramienta
- Es un formato de apoyo, no el formulario oficial del Ministerio de Salud, del ISSS ni de ninguna institución: si trabajas en una, usa sus formularios y su sistema de expediente electrónico.
- El expediente completo tiene más piezas —hojas de evolución, indicaciones, registro de enfermería, exámenes, consentimientos, referencias—; este formato cubre la historia clínica y la ficha de identificación.
- No asigna ni controla el número de expediente, no folia ni lleva el registro de entradas y salidas del archivo: eso lo organiza cada establecimiento.
- No es un expediente clínico electrónico: no guarda, no tiene firma electrónica ni bitácora de accesos. Si copias el texto a tu sistema, la seguridad depende de ese sistema.
- No valida lo que escribes ni sustituye tu criterio sobre qué registrar en cada especialidad.
- No guarda pacientes: lo que llenas en el encabezado desaparece al cerrar la página, salvo que guardes el PDF.
Fuentes. Ministerio de Salud. Norma técnica del expediente clínico, Acuerdo 1616 de 30 de mayo de 2024 (Diario Oficial 158, tomo 444, de 22 de agosto de 2024; reformada por el Acuerdo 698, Diario Oficial 55, tomo 450, de 19 de marzo de 2026), artículos 2, 4, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 23, 34, 35, 40, 41 y 72. (enlace) · Asamblea Legislativa. Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Salud, Decreto Legislativo 307 de 10 de marzo de 2016 (Diario Oficial 64, tomo 411, de 8 de abril de 2016), artículos 5 (normas técnicas del expediente), 20 (confidencialidad), 33 (custodia), 42 y 44 (infracciones sobre el expediente). (enlace) · Ministerio de Salud. Norma técnica de atención en salud bucal, Acuerdo 2458 de 24 de septiembre de 2021 (Diario Oficial 206, tomo 433), artículo 4 (expediente clínico, ficha odontológica, hoja de historia clínica y hoja de evolución). (enlace) · Asamblea Legislativa. Código de Salud, Decreto Legislativo 955 de 1988, artículos 37 y 38 (secreto profesional). (enlace) · Asamblea Legislativa. Ley para la Protección de Datos Personales, Decreto Legislativo 144 de 2024 (Diario Oficial 219, tomo 445, de 15 de noviembre de 2024), artículos 4 (datos sensibles) y 39 (datos relativos a la salud). (enlace) · Contenido revisado el 28 de septiembre de 2026.
Preguntas frecuentes
Según la Norma técnica del expediente clínico de 2024, en la atención ambulatoria: la identificación, los antecedentes de salud personal y familiar, las historias clínicas, la evolución médica, el registro de enfermería, los exámenes de laboratorio y gabinete, la referencia, el retorno y la interconsulta y el consentimiento informado cuando aplica (artículo 16). Cada atención registra la fecha y la hora, el tipo de consulta, la modalidad, el motivo, el diagnóstico, el manejo clínico y el desenlace (artículo 17).
No exactamente. El expediente clínico es el documento legal completo que reúne todo lo generado en la atención del paciente; la historia clínica es una de sus piezas, la hoja donde se registran la anamnesis, el examen, el diagnóstico y el plan. La Norma técnica del expediente clínico cuenta las historias clínicas entre el contenido del expediente (artículo 16). Por eso este formato se titula «Expediente clínico» aunque en la búsqueda se diga historia clínica.
La Norma técnica del expediente clínico considera pasivo el expediente que no ha tenido registros en los cinco años posteriores a la última consulta, y dispone que los expedientes sin movimiento en esos cinco años se conserven cinco años más en el archivo pasivo antes de su disposición final (artículos 4 y 34); en los fallecidos, cinco años desde la defunción por causa natural y diez en casos de violencia o accidentes de tránsito (artículo 35). La eliminación sigue el procedimiento del establecimiento: no destruyas expedientes por tu cuenta.
La Norma técnica admite el expediente en soporte papel o electrónico, siempre que se garantice su autenticidad, integridad y conservación (artículo 13), y promueve que las instituciones migren a formatos electrónicos. En papel, ordénalo cronológicamente, folia las hojas y guárdalo en un lugar con acceso restringido: la Ley de Deberes y Derechos de los Pacientes te obliga a custodiarlo y a evitar su destrucción o pérdida (artículo 33).
Sí. La Norma técnica del expediente clínico permite al titular de los datos o a su representante pedir por escrito copia de su expediente clínico, un resumen o cualquier documento contenido en él, conforme a los requisitos de la Ley para la Protección de Datos Personales, y también la exportación del expediente electrónico; el original permanece siempre en el archivo (artículo 41). Para el resumen puedes usar el generador de informe médico.
No. El formulario y el PDF se generan en tu navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, especialidad, número de inscripción, contacto y logo. Puedes borrarlo cuando quieras.
El mismo documento en otro país
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En Venezuela: historia clínica.
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En México: historia clínica del expediente clínico.
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En Perú: historia clínica.
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En Panamá: expediente clínico.
Otros generadores
Herramientas que ayudan a llenarlo
Este formato lo llenaste tú. La historia clínica la escribe Cliini.
Cliini escucha tu consulta y entrega la nota estructurada con códigos sugeridos, récipe e indicaciones — lista para tu historia clínica.