Formato de historia clínica

La Ley 68 de 2003, que regula los derechos y obligaciones de los pacientes en materia de información y de decisión libre e informada, dedica su capítulo VII al expediente clínico. Lo define como el conjunto de documentos del proceso asistencial de cada paciente, único en cada centro (artículo 37); admite que se elabore en papel, en soporte audiovisual o informático, siempre que se garantice la autenticidad de su contenido y su plena reproducibilidad futura, que queden registrados todos los cambios y quién los hizo, que sea legible, que evite en lo posible los símbolos y las abreviaturas, y que toda información incorporada esté fechada y firmada de manera que se identifique a su autor (artículo 38); obliga a proteger los datos contra la destrucción, la pérdida y el acceso no autorizado (artículo 39); fija su contenido (artículo 40); exige que, cuando interviene más de un profesional, consten individualizadas sus acciones y prescripciones (artículo 41); y pide a los centros públicos y privados un modelo normalizado de expediente adaptado a su nivel asistencial (artículo 42).

El acceso está tasado. Los profesionales que participan en el diagnóstico o el tratamiento del paciente deben tener acceso al expediente (artículos 43 y 44); puede accederse con fines epidemiológicos, de investigación o docencia con sujeción a la ley (artículo 45); el personal administrativo accede solo a los datos relacionados con sus funciones (artículo 46); y el personal de inspección del Ministerio de Salud, debidamente acreditado, puede revisarlo para comprobar la calidad de la asistencia, con deber de secreto (artículo 47). El paciente tiene derecho a acceder a su expediente, también por medio de un representante acreditado, y a que el centro establezca una custodia activa y diligente (artículo 51); toda persona tiene derecho a la confidencialidad de sus datos de salud, y quien incumpla ese deber responde conforme al Código Penal (artículo 13). El Decreto Ejecutivo 1458 de 2012 obliga a entregar copia del expediente cuando el paciente o su representante la pidan (artículo 6), regula la solicitud escrita dirigida al director de la entidad que lo custodia, con nombre, cédula, dirección, teléfono, la información requerida, fecha y firma (artículo 8), fija un plazo de respuesta de treinta días calendario, prorrogable hasta sesenta (artículo 9), pone los costos de reproducción a cargo del solicitante (artículo 10) y regula el acceso al expediente de un paciente fallecido (artículos 68 y 69).

La conservación también está en la ley. El expediente se conserva como mínimo veinte años contados desde la muerte del paciente, aunque los documentos que no sean relevantes para la asistencia pueden seleccionarse y destruirse pasados dos años desde la última atención (Ley 68, artículo 49; Decreto Ejecutivo 1458, artículo 70); pero junto con los datos de identificación del paciente deben conservarse siempre, durante esos veinte años, las hojas de consentimiento informado, los informes de alta, los informes quirúrgicos y los registros de parto, los datos de anestesia, los informes de exploraciones complementarias y los de necropsia (Ley 68, artículo 50). El reglamento obliga a los centros públicos y privados a organizar y administrar los expedientes por medios convencionales o electrónicos, velando por su integridad y confidencialidad (artículo 53); pide que el expediente electrónico regule el acceso según la categoría profesional, con claves que se actualicen periódicamente (artículo 54); y dispone que, si un establecimiento cierra, los expedientes se remitan a los pacientes, a sus familiares o a las dependencias que señale el Ministerio de Salud (artículo 58).

Los datos del expediente son datos sensibles. La Ley 81 de 2019, de protección de datos personales, incluye los datos relativos a la salud entre los sensibles (artículo 4), exige que el consentimiento para tratarlos sea previo, irrefutable y expreso, con excepción de la urgencia médica o sanitaria (artículo 8), y restringe su transferencia (artículo 13). Cuando la atención es a distancia, la Ley 203 de 2021 de telesalud manda registrar la actividad de telemedicina en el expediente de la persona atendida y, si la videollamada se graba con la autorización del usuario y del profesional, incluir la grabación como documento electrónico en la historia clínica, con sus plazos de conservación (artículos 9 y 10). Por eso este generador no envía nada a ningún servidor: el formato se arma y se imprime en tu navegador, y lo que escribas queda en el expediente que tú o tu establecimiento custodian y en el PDF que guardes.