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Historia clínica · Ecuador

Formato de historia clínica por especialidad

Elige la especialidad y obtén una hoja de historia clínica con tu membrete: encabezado de identificación del paciente (número de historia clínica, fecha y hora, nombres, cédula, edad, sexo, teléfono, domicilio, seguro y acompañante) que puedes dejar en blanco o prellenar, y las secciones de la consulta de esa especialidad con su guía y sus renglones —motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, revisión por sistemas, signos vitales, examen físico, diagnósticos CIE-10, plan—, para llenar a mano o copiar como texto a tu historia clínica electrónica. No reemplaza los formularios oficiales de la historia clínica única del Ministerio de Salud Pública donde se exijan. Todo ocurre en tu navegador.

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Qué es el formato de historia clínica y cuándo se usa

La historia clínica es el registro de la atención de cada paciente, y en Ecuador es un derecho: la Ley Orgánica de Salud reconoce a toda persona el derecho a tener una historia clínica única redactada en términos precisos, comprensibles y completos, a la confidencialidad de la información que contiene y a que se le entregue su epicrisis (artículo 7, literal f). En los establecimientos del Sistema Nacional de Salud se lleva en los formularios de la historia clínica única del Ministerio de Salud Pública —admisión, consulta externa, evolución y prescripciones, epicrisis, interconsulta, emergencia, consentimiento informado, referencia, entre otros—, que hoy regula el Reglamento para el Manejo de la Historia Clínica Única (Acuerdo Ministerial 00115-2021).

Este generador da una hoja de consulta con la estructura de una historia clínica por especialidad, para el consultorio privado que registra en papel o que quiere una guía para su historia clínica electrónica. Cambian las secciones según la especialidad: la pediátrica trae antecedentes perinatales, vacunas y antropometría; la ginecológica, antecedentes gineco-obstétricos; la psicológica, examen mental y evaluación de riesgo; la odontológica, examen extraoral e intraoral y espacio para el odontograma. El número de historia clínica, en los establecimientos del Ministerio, suele coincidir con la cédula del paciente.

Toda anotación debe permitir saber quién atendió y cuándo: la hoja imprime fecha, hora y el bloque de firma y sello del profesional con su registro. La historia es confidencial y el paciente tiene derecho a ella; su conservación se rige por las normas de archivo del Ministerio de Salud Pública, que en la práctica distinguen un archivo activo y uno pasivo según el tiempo transcurrido desde la última atención.

Qué debe contener

  • Identificación del paciente: nombres completos, cédula, edad, sexo, teléfono, domicilio, seguro (IESS, ISSFA, ISSPOL, medicina prepagada o particular) y acompañante o responsable.
  • Número de historia clínica, fecha y hora de la atención.
  • Motivo de consulta y enfermedad actual.
  • Antecedentes personales y familiares, y revisión por sistemas.
  • Signos vitales y examen físico (o examen mental en psicología, examen intraoral en odontología).
  • Diagnósticos con código CIE-10 y plan: tratamiento, exámenes, referencias, educación y certificado de reposo si aplica.
  • Firma y sello del profesional con su registro.

Marco normativo

La Ley Orgánica de Salud reconoce el derecho a una historia clínica única, redactada en términos precisos, comprensibles y completos, a su confidencialidad y a recibir la epicrisis (artículo 7, literal f). La Ley de Derechos y Amparo del Paciente garantiza que la consulta, el examen, el diagnóstico, la discusión, el tratamiento y cualquier información sobre el procedimiento aplicado tengan carácter confidencial (artículo 4), y el Ministerio de Salud Pública desarrolla ese deber en su Reglamento de Información Confidencial en el Sistema Nacional de Salud (Acuerdo Ministerial 5216).

Los formularios de la historia clínica única del Sistema Nacional de Salud los establece el Ministerio de Salud Pública. El Acuerdo Ministerial 138 de 2008 aprobó los formularios básicos; el Acuerdo Ministerial 5316 de 2016 sustituyó el formulario 024 de consentimiento informado, y el Reglamento para el Manejo de la Historia Clínica Única (Acuerdo Ministerial 00115-2021, Registro Oficial 378, 26 de enero de 2021) es la norma vigente sobre su manejo. En la red pública, formularios como el 053 de referencia y contrarreferencia acompañan al paciente entre establecimientos. En la práctica privada, el profesional puede llevar su historia en el formato que elija, siempre que registre lo que la atención requiere.

La historia clínica contiene datos de salud, una categoría especial según la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales (artículo 25), que los profesionales de la salud recogen y tratan bajo deber de confidencialidad, complementario del secreto profesional (artículo 30), y con consentimiento previo del titular salvo las excepciones de la ley, entre ellas el diagnóstico médico y la prestación de asistencia sanitaria (artículo 31). La receta, además, debe guardar relación con lo registrado en la historia clínica (Resolución ACESS-2023-0030, artículo 33).

Límites de esta herramienta

  • Es un formato para la consulta: no reemplaza los formularios oficiales de la historia clínica única del Ministerio de Salud Pública en los establecimientos que deben usarlos.
  • No incluye todas las hojas de una historia clínica completa (admisión, evolución, órdenes, enfermería, emergencia): es una hoja de consulta por especialidad.
  • No guarda historias ni pacientes: es un formato para imprimir o copiar. Custodiar la historia —en papel o en un sistema electrónico— es tu responsabilidad.
  • No fija plazos de conservación ni de archivo: consulta las normas del Ministerio de Salud Pública antes de eliminar historias.
  • El odontograma no se dibuja: la hoja deja espacio para adjuntarlo o describir los hallazgos por pieza.
  • No es firma electrónica: si llevas historia electrónica, la firma la gestiona tu sistema.

Fuentes. Ley Orgánica de Salud (Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22 de diciembre de 2006), artículo 7, literal f. (enlace) · Ministerio de Salud Pública. Acuerdo Ministerial 00115-2021: Reglamento para el Manejo de la Historia Clínica Única (Registro Oficial 378, 26 de enero de 2021). (enlace) · Ministerio de Salud Pública. Acuerdo Ministerial 5316: Modelo de Gestión de Aplicación del Consentimiento Informado (sustituye el formulario 024 del Acuerdo Ministerial 138 de 2008). (enlace) · Ley de Derechos y Amparo del Paciente (Ley 77), artículo 4. (enlace) · Ley Orgánica de Protección de Datos Personales (Registro Oficial Quinto Suplemento 459 de 26 de mayo de 2021), artículos 25, 30 y 31. (enlace) · Contenido revisado el 28 de septiembre de 2026.

Preguntas frecuentes

Es el registro de la atención de cada persona en el Sistema Nacional de Salud, que la Ley Orgánica de Salud reconoce como derecho: redactada en términos precisos, comprensibles y completos, confidencial, y con derecho a recibir la epicrisis. Sus formularios los fija el Ministerio de Salud Pública, y su manejo lo regula el Acuerdo Ministerial 00115-2021.

Los formularios de la historia clínica única rigen en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud que los adoptan. En la consulta privada, el profesional suele llevar su historia en el formato que elige, siempre que registre lo necesario y la custodie con confidencialidad. Si tu consultorio forma parte de una red o tiene convenio con la red pública, pregunta qué formularios te exigen.

En los establecimientos del Ministerio de Salud Pública el número de historia clínica única suele ser el número de cédula del paciente, lo que facilita encontrarla en cualquier unidad. En tu consultorio puedes usar la cédula o tu propia numeración; el campo es libre.

El Reglamento del Acuerdo Ministerial 00115-2021 no fija un plazo único de eliminación; las normas de archivo del Ministerio de Salud Pública distinguen, en la práctica, un archivo activo desde la última atención y uno pasivo posterior. Antes de eliminar historias, consulta la norma vigente del Ministerio para tu tipo de establecimiento.

Sí: además de imprimir o guardar en PDF, puedes copiar el documento como texto y pegarlo en tu sistema o en un procesador de textos, con las secciones de la especialidad elegida. Si llevas historia electrónica, el sistema debe garantizar la confidencialidad y la integridad de los registros.

No. El formato y la vista previa se generan en tu navegador; los datos del encabezado, si los llenas, no se envían a ningún servidor. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local de tu propio navegador y solo si lo guardas, es tu membrete: nombre, registro, contacto y logo.

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