Historia clínica · Uruguay
Formato de historia clínica para imprimir (Uruguay)
Con el formulario se arma un formato de historia clínica en blanco, con las secciones de la especialidad elegida —medicina general, medicina interna, pediatría, ginecología, psicología u odontología— y renglones para llenar a mano, con el membrete del profesional y un encabezado opcional con los datos del paciente: cédula de identidad, prestador de salud (ASSE, mutualista o seguro integral), domicilio y acompañante. Sirve para la consulta particular que todavía registra en papel, para una jornada fuera del consultorio o como guía de lo que debe tener una buena historia. Al pie lleva la nota sobre propiedad, reserva y custodia de la historia clínica. Todo ocurre en el navegador.
Todo ocurre en tu navegador: no guardamos nada de lo que escribes.
¿Aún llenas tus historias a mano?
Cliini escucha la consulta con tu paciente y te entrega la historia clínica estructurada —motivo, antecedentes, examen, diagnóstico con códigos e indicaciones— lista para tu HCE, sin escribirla a mano.
Motivo de consulta
Cefalea pulsátil hemicraneal de 24 horas.
Enfermedad actual
Inicio matutino, EVA 7/10, fotofobia y náusea sin vómito. Tercer episodio en el mes. Mejora parcial con AINE habitual.
Antecedentes personales
HTA dx hace 4 años, controlada con losartán 50 mg/d. Niega alergias medicamentosas.
Examen físico · Signos vitales
TA 130/85 · FC 78 · T° 36.8 · EVA 7/10. Sin focalización neurológica. Romberg negativo.
Impresión diagnóstica · CIE-10
G43.9Migraña sin aurasugerido
Plan
Sumatriptán 50 mg VO ante crisis. Diario de cefaleas por 2 semanas. Mantener losartán 50 mg/d. Control en 7 días.
Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.
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Qué es el formato de historia clínica y cuándo se usa
La historia clínica es el registro de la atención de un paciente: qué consultó, qué se encontró, qué se pensó, qué se indicó y cómo evolucionó. En Uruguay la regulan la Ley 18.335 y su Decreto 274/010: todo paciente tiene derecho a que se lleve una historia clínica completa, donde figure la evolución de su estado de salud desde el nacimiento hasta la muerte (Decreto 274/010, artículo 27); los servicios de salud tienen el derecho y el deber de llevarla, en forma escrita o electrónica, y los trabajadores de la salud consignan bajo su firma los datos del paciente (artículo 28). Su correcto llenado forma parte de la atención: el registro debe ser completo, ordenado, veraz e inteligible, y es responsabilidad de quien atiende (artículo 29).
La historia clínica es de propiedad del paciente y es reservada: solo acceden a ella quienes lo atienden y las personas autorizadas, y el paciente tiene derecho a revisarla y a obtener una copia (Ley 18.335, artículo 18). El servicio de salud la custodia: debe conservarla sin alterarla ni destruirla, y la historia en papel solo puede destruirse siguiendo los requisitos del Decreto 355/982 y sus modificaciones (Decreto 274/010, artículo 34). El Código de Ética Médica aprobado por la Ley 19.286 la define como un documento fundamental del acto médico (artículo 15).
Buena parte de las instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud ya registra en historia clínica electrónica, y la plataforma nacional (HCEN) que crea el Decreto 242/017 las conecta para la continuidad asistencial. Este formato es para lo que queda en papel: la consulta particular, el consultorio que recién arranca, una actividad de campo. Cada sección trae una ayuda con lo que conviene registrar, y el encabezado puede completarse en pantalla o dejarse en blanco para llenar a mano.
Qué debe contener
- Identificación del paciente: nombre completo, cédula de identidad, edad, sexo, domicilio y prestador de salud.
- Fecha y hora de la atención, y número de historia si el consultorio lo usa.
- Motivo de consulta, enfermedad actual y antecedentes personales y familiares.
- Examen físico con signos vitales, paraclínica e impresión diagnóstica.
- Plan: tratamiento, estudios, derivaciones y educación; evolución en las consultas siguientes.
- Cada anotación fechada y firmada por quien atiende, con su nombre y registro.
Marco normativo
La Ley 18.335 reconoce al paciente el derecho a que se lleve una historia clínica completa, escrita o electrónica, a revisarla y a obtener una copia (artículo 18, literal D); establece que es de su propiedad, que es reservada y que solo acceden a ella los autorizados, y sanciona la violación de la confidencialidad con el artículo 302 del Código Penal. La historia clínica electrónica debidamente autenticada es documentación auténtica y medio probatorio válido (artículo 19), y los servicios deben asegurar su seguridad y controlar el acceso (artículo 20).
El Decreto 274/010 desarrolla ese régimen: derecho a una historia clínica completa (artículo 27), derecho y deber de los servicios de llevarla con los datos consignados bajo firma (artículo 28), responsabilidad de quien atiende por un registro completo, ordenado, veraz e inteligible (artículo 29), reserva (artículo 30), confidencialidad de los adolescentes respecto de sus familiares (artículo 31) y deber de conservarla y custodiarla sin alterarla ni destruirla, con destrucción de la historia en papel solo según el Decreto 355/982 (artículo 34). El plazo de conservación concreto surge de ese régimen y conviene verificarlo con la normativa vigente antes de destruir historias.
El Decreto 242/017, reglamentario del artículo 466 de la Ley 19.355, crea la plataforma de historia clínica electrónica nacional y obliga a las instituciones de salud públicas y privadas a usarla (artículos 15 y 16). Los datos de la historia son datos sensibles según la Ley 18.331 (artículos 4 y 18), y los profesionales de la salud los tratan respetando el secreto profesional (artículo 19).
Límites de esta herramienta
- Genera un formato en blanco: no es un sistema de historia clínica, no guarda registros y no se conecta con la historia clínica electrónica del prestador ni con la plataforma nacional (HCEN).
- Las secciones por especialidad son una guía: cada profesional agrega lo que su práctica requiere.
- La custodia y conservación de las historias en papel son responsabilidad del profesional o del servicio que las lleva.
- No reemplaza formularios propios de programas o instituciones (control del embarazo, carné del niño, Control en Salud).
- Si se completa el encabezado en pantalla, conviene imprimir o guardar el PDF enseguida: nada se guarda.
Fuentes. Ley 18.335, de derechos y obligaciones de los pacientes y usuarios de los servicios de salud, artículos 18 (historia clínica: propiedad del paciente, reserva, copia), 19 (historia clínica electrónica) y 20 (seguridad). (enlace) · Decreto 274/010, reglamentario de la Ley 18.335, artículos 27 a 31 (historia clínica completa, registro bajo firma, reserva, adolescentes) y 34 (conservación y custodia; destrucción de la historia en papel según el Decreto 355/982). (enlace) · Decreto 242/017, reglamentario del artículo 466 de la Ley 19.355, artículos 15 y 16 (plataforma de historia clínica electrónica nacional y su uso obligatorio). (enlace) · Ley 19.286, que aprueba el Código de Ética Médica, artículo 15 (la historia clínica, documento fundamental del acto médico). (enlace) · Ley 18.331, de protección de datos personales, artículos 4, 18 y 19. (enlace) · Contenido revisado el 28 de septiembre de 2026.
Preguntas frecuentes
Del paciente. La Ley 18.335 establece que la historia clínica es de su propiedad y que es reservada, y le reconoce el derecho a revisarla y a obtener una copia (artículo 18). El servicio de salud o el profesional que la lleva tiene el deber de custodiarla y conservarla sin alterarla ni destruirla (Decreto 274/010, artículo 34).
El Decreto 274/010 no impone un formato único, pero exige que sea completa, con la evolución del estado de salud del paciente (artículo 27), que los datos se consignen bajo firma (artículo 28) y que el registro sea completo, ordenado, veraz e inteligible (artículo 29). En la práctica eso significa identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, examen físico, paraclínica, diagnóstico, plan y evolución, cada anotación fechada y firmada.
Sí: el Decreto 274/010 prevé que los servicios lleven la historia clínica en forma escrita o electrónica (artículo 28). Las instituciones del SNIS deben además integrarse a la plataforma de historia clínica electrónica nacional (Decreto 242/017). Para un consultorio particular en papel, lo importante es la custodia, la reserva y que cada anotación esté fechada y firmada.
El Decreto 274/010 obliga a conservar y custodiar la historia sin alterarla ni destruirla, y permite destruir la historia en papel solo siguiendo los requisitos y procedimientos del Decreto 355/982 con sus modificaciones (artículo 34). Antes de destruir cualquier historia conviene verificar esos requisitos en la normativa vigente; la herramienta no fija un plazo por su cuenta.
Solo con autorización del paciente o en los casos que la ley prevé. La historia es reservada y solo acceden a ella quienes atienden al paciente y las personas autorizadas (Ley 18.335, artículo 18; Decreto 274/010, artículo 30). Los adolescentes tienen derecho a que se guarde confidencialidad respecto de sus familiares (artículo 31 del decreto).
No. El formulario, la vista previa y el PDF se generan en el navegador; ningún dato del paciente se envía a un servidor ni queda registrado. Lo único que se conserva, en el almacenamiento local del propio navegador y solo si el profesional lo guarda, es su membrete. Se puede borrar en cualquier momento.
El mismo documento en otro país
- Formato de historia clínica · Colombia
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En México (expediente clínico).
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En Perú.
- Formato de ficha clínica · Chile
En Chile: ficha clínica.
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- Formato de historia clínica · Panamá
En Panamá: expediente clínico.
Otros generadores
Herramientas que ayudan a llenarlo
Este formato lo llenaste tú. La historia clínica la escribe Cliini.
Cliini escucha tu consulta y entrega la nota estructurada con códigos sugeridos, récipe e indicaciones — lista para tu historia clínica.