Historia clínica · Argentina
Modelo de historia clínica para imprimir
Elegí la especialidad y obtené un modelo de historia clínica con tu membrete, listo para imprimir y completar a mano o para copiar como estructura en tu sistema: encabezado con la clave de la historia clínica, fecha y hora, datos del paciente (nombre, DNI, edad, sexo, teléfono, domicilio, cobertura, acompañante y núcleo familiar) y las secciones propias de la especialidad —motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes, examen físico, estudios complementarios, diagnóstico CIE-10, pronóstico y plan—, con renglones y una guía breve de qué va en cada una. Al pie, la firma y las reglas de asiento del Decreto 1089/2012. Podés dejar el encabezado vacío para completarlo en la consulta.
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Cliini escucha la consulta con tu paciente y te entrega la historia clínica estructurada —motivo, antecedentes, examen, diagnóstico con códigos e indicaciones— lista para tu HCE, sin escribirla a mano.
Motivo de consulta
Cefalea pulsátil hemicraneal de 24 horas.
Enfermedad actual
Inicio matutino, EVA 7/10, fotofobia y náusea sin vómito. Tercer episodio en el mes. Mejora parcial con AINE habitual.
Antecedentes personales
HTA dx hace 4 años, controlada con losartán 50 mg/d. Niega alergias medicamentosas.
Examen físico · Signos vitales
TA 130/85 · FC 78 · T° 36.8 · EVA 7/10. Sin focalización neurológica. Romberg negativo.
Impresión diagnóstica · CIE-10
G43.9Migraña sin aurasugerido
Plan
Sumatriptán 50 mg VO ante crisis. Diario de cefaleas por 2 semanas. Mantener losartán 50 mg/d. Control en 7 días.
Herramienta de referencia para profesionales de la salud. Genera el formato del documento; el contenido, la firma y la validez son responsabilidad del profesional que lo expide. No es asesoría legal ni tributaria.
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Qué es el modelo de historia clínica y cuándo se usa
La historia clínica es el documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que consta toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud (Ley 26.529, artículo 12). El paciente es su titular; los establecimientos y los profesionales titulares de consultorios privados son sus depositarios, responsables de su guarda y custodia (artículos 14 y 18). Cada establecimiento lleva una única historia por paciente, identificada con una «clave uniforme» que se le comunica (artículo 17).
La ley dice qué debe asentarse (artículo 15): la fecha de inicio de su confección; los datos identificatorios del paciente y de su núcleo familiar; los del profesional interviniente y su especialidad; registros claros y precisos de los actos realizados; los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos; en odontología, registros que permitan identificar al paciente; y todo acto médico realizado o indicado —prescripciones, tratamientos, estudios, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución, ingresos y altas—, sobre la base de nomenclaturas y modelos universales. El Decreto 1089/2012 agrega el DNI o pasaporte, el sexo, la edad, el teléfono, la dirección y los antecedentes sociales, y exige que cada actuación lleve fecha y hora (artículo 15).
Este modelo trae esa estructura. El encabezado incluye los datos de identificación que piden la ley y el decreto, con un campo para el núcleo familiar y otro para la cobertura (obra social, prepaga, PAMI o sin cobertura); las secciones cambian con la especialidad y usan el vocabulario local —estudios complementarios, derivaciones—. Los consentimientos informados, las hojas de indicaciones y los estudios se agregan a la historia clínica como parte de ella (artículo 16).
Qué debe contener
- Fecha (y hora) de cada asiento, y la fecha de inicio de la historia.
- Identificación del paciente: nombre, DNI o pasaporte, sexo, edad, teléfono y domicilio; datos de su núcleo familiar.
- Identificación del profesional interviniente y su especialidad (desde el membrete), con firma y sello o aclaración en cada asiento.
- Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos; motivo de consulta y enfermedad actual; examen físico.
- Todo acto realizado o indicado: estudios, tratamientos y prescripciones, interconsultas, diagnóstico con CIE-10, pronóstico, evolución, ingresos y altas.
- En odontología, registros odontológicos que permitan identificar al paciente (odontograma).
- Letra clara, sin tachaduras ni espacios en blanco; los errores se salvan escribiendo «ERROR» y aclarando a continuación.
Marco normativo
La Ley 26.529, modificada por las Leyes 26.742 y 26.812, regula la historia clínica en su capítulo IV: la define (artículo 12), admite la historia clínica informatizada con resguardos de integridad y autenticidad (artículo 13), hace al paciente su titular con derecho a una copia autenticada dentro de las cuarenta y ocho horas (artículo 14), enumera los asientos obligatorios (artículo 15), incorpora a ella consentimientos, indicaciones, planillas de enfermería, protocolos quirúrgicos y estudios (artículo 16), exige una historia única por establecimiento con clave uniforme (artículo 17) y la declara inviolable, con un plazo mínimo de conservación de diez años contado desde la última actuación registrada (artículo 18). Fija quiénes pueden pedirla (artículo 19) y habilita la acción de hábeas data ante la negativa (artículo 20).
El Decreto 1089/2012 reglamenta la forma: los asientos de la historia clínica escrita se suscriben de puño y letra por quien los redacta, con el sello o la aclaración de sus datos y su función (artículo 12); deben constar el nombre y apellido del paciente, su DNI, pasaporte o cédula, su sexo, su edad, su teléfono, su dirección y los antecedentes sociales relevantes; cada actuación lleva fecha y hora y se asienta inmediatamente; no se admiten tachaduras ni se puede escribir sobre lo escrito, se evitan los espacios en blanco y ante una equivocación se escribe «ERROR» y se aclara en el espacio siguiente (artículo 15).
Los datos de la historia clínica son sensibles (Ley 25.326, artículo 2) y el profesional los trata respetando el secreto profesional (artículo 8); la Ley 26.529 garantiza al paciente la confidencialidad de su documentación clínica (artículo 2, inciso d). El ejercicio profesional y la matrícula los regula cada jurisdicción —la Ley 17.132 en el ámbito nacional, las leyes provinciales en cada provincia—, y algunas jurisdicciones y establecimientos tienen modelos de historia clínica propios.
Límites de esta herramienta
- Es un modelo en blanco para ordenar la consulta: no guarda historias ni pacientes, y no es un sistema de historia clínica electrónica con los resguardos de integridad y autenticidad que exige la ley para la historia informatizada (Ley 26.529, artículo 13).
- Las secciones son una guía general por especialidad; adaptalas a tu práctica y a lo que pida tu jurisdicción o tu institución, que pueden tener su propio formato obligatorio.
- La conservación y la custodia son tuyas: como titular del consultorio sos depositario de la historia clínica durante al menos diez años desde la última actuación (Ley 26.529, artículo 18).
- No genera recetas ni certificados de reposo laboral: en la Argentina ambos se emiten en plataformas digitales registradas (Ley 27.553; Ley de Contrato de Trabajo, artículo 210).
Fuentes. Ley 26.529 de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado, modificada por las Leyes 26.742 y 26.812 (texto actualizado en InfoLEG), capítulo IV, artículos 12 a 20. (enlace) · Decreto 1089/2012, reglamentación de la Ley 26.529, artículos 12 (asientos de puño y letra) y 15 (datos obligatorios, fecha y hora, sin tachaduras, «ERROR»). (enlace) · Ley 25.326 de Protección de los Datos Personales, artículos 2 y 8. (enlace) · Ley 17.132, reglas para el ejercicio de la medicina y la odontología (texto actualizado en InfoLEG), artículos 1 y 13 (ámbito y matrícula). (enlace) · Contenido revisado el 28 de septiembre de 2026.
Preguntas frecuentes
Los del artículo 15 de la Ley 26.529 —fecha de inicio; datos del paciente y de su núcleo familiar; datos del profesional y su especialidad; registros claros de los actos realizados; antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos; en odontología, registros que identifiquen al paciente; y todo acto realizado o indicado, con diagnóstico, pronóstico, evolución, ingresos y altas— y los que agrega el artículo 15 del Decreto 1089/2012: DNI o pasaporte, sexo, edad, teléfono, dirección y antecedentes sociales, con fecha y hora en cada actuación.
Como mínimo diez años, contados desde la última actuación registrada (Ley 26.529, artículo 18). Los establecimientos y los profesionales titulares de consultorios privados son depositarios de la historia clínica y responsables de su guarda y custodia durante ese plazo, y deben evitar que accedan a ella personas no autorizadas.
Sí: es su titular. A su simple requerimiento debe entregársele una copia autenticada dentro de las cuarenta y ocho horas, salvo emergencia (Ley 26.529, artículo 14). También pueden pedirla su representante legal y, con autorización del paciente salvo que esté imposibilitado de darla, el cónyuge o conviviente y los herederos forzosos, además de los profesionales que cuenten con su autorización expresa (artículo 19). Ante la negativa, procede la acción de hábeas data (artículo 20).
Sí, la Ley 26.529 admite la historia clínica informatizada, siempre que se arbitren los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad (artículo 13). Este modelo sirve como estructura para tu sistema o para la versión en papel; no es por sí mismo un sistema de historia clínica electrónica.
Sin tachar ni borrar. El Decreto 1089/2012 prohíbe las tachaduras, escribir sobre lo ya escrito y borrar; pide evitar los espacios en blanco y, ante una equivocación, escribir «ERROR» y hacer la aclaración en el espacio siguiente (artículo 15). Cada asiento se firma de puño y letra con sello o aclaración (artículo 12). La nota al pie del modelo lo recuerda.
Medicina general, clínica médica (medicina interna), pediatría, ginecología y obstetricia, psicología y odontología. Cada una tiene sus secciones: antecedentes perinatales y vacunas en pediatría, antecedentes gineco-obstétricos en ginecología, examen mental y evaluación de riesgo en psicología, odontograma y plan por fases en odontología. El encabezado es el mismo para todas.
El mismo documento en otro país
- Formato de historia clínica · México
En México: formato de historia clínica (expediente clínico).
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En Colombia: formato de historia clínica.
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En Perú: formato de historia clínica.
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En España: plantilla de historia clínica.
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En Panamá: expediente clínico.
Otros generadores
Herramientas que ayudan a llenarlo
Este formato lo llenaste tú. La historia clínica la escribe Cliini.
Cliini escucha tu consulta y entrega la nota estructurada con códigos sugeridos, récipe e indicaciones — lista para tu historia clínica.